Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — И.М. Павлович, А.В. Гордиенко, В.А. Сидоренко, С.В.Лейчинский, Г.А. Альпер

Было обследовано 84 больных хроническим гастритом с целью изучения влияния эрадикации Helicobacter pylori (H. pylori) на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом. Установлено, что чем более выражена обсеменённость слизистой оболочки желудка H. pylori, тем выше степень активности хронического гастрита. Помимо влияния эрадикации H. pylori на активность воспалительных процессов, в нашей работе мы проанализировали воздействие инфекции на атрофические явления в слизистой оболочке, а также обратимость этих изменений после удаления микроорганизма. С учётом того, что биологической основой атрофического гастрита являются нарушения пролиферации и апоптоза, индуцированные различными факторами, важнейшим из которых является H. pylori, важно оценить течение этих процессов после эрадикации H. pylori. Степень атрофии после проведённого лечения осталась неизменной у всех 25 больных хроническим атрофическим гастритом, что свидетельствует о необратимости данного процесса.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — И.М. Павлович, А.В. Гордиенко, В.А. Сидоренко, С.В.Лейчинский, Г.А. Альпер,

THE IMPACT OF ERADICATION OF HELICOBACTER PYLORI ON THE MORPHOLOGICAL STRUCTURE OF THE MUCOUS MEMBRANE OF THE STOMACH IN PATIENTS WITH CHRONIC GASTRITIS

84 patients with chronic gastritis were examined with a goal to learn the effect of eradication of Helicobacter pylori on the morphological structure of the stomach mucous membrane. It is established, that if more expressed contamination of the stomach mucous membrane by H. pylori infection, higher the degree of activity of chronic gastritis. In our study, we analyzed the impact of infection atrophic phenomena in the mucous membrane, apart the influence of eradication of H. pylori on the activity of the inflammatory process, as well as the reversibility of these changes after the removal of a microorganism. Taking into account the fact that the biological base of atrophic gastritis is a violation of proliferation and apoptosis induced by various factors, the most important of which is H. pylori. It was very important to assess the course of these processes after the eradication of H. pylori. The degree of atrophy remained unchanged after the treatment all 25 patients with chronic atrophic gastritis, what tells about the irreversibility of this process.

Текст научной работы на тему «Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом»

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 ТОМ 5, ПРИЛОЖЕНИЕ 1

12. Калакутский Л.И., Манелис Э.С. Аппаратура и методы клинического мониторинга: Учебное пособие. — М.: Высшая школа, 2004. — 156 с.

13. Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г. Смертность от ишемической болезни сердца в Российской Федерации // Здравоохранение. 2008. — № 7. — С. 21 — 34.

14. Бойнич В.Д. Анализ медико-демографического

состава пациентов специализированного

кардиологического отделения больницы скорой медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. — вып. 12. — Спб., 2007. — С. 132- 134.

028. ВЛИЯНИЕ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ СТРУКТУРУ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ

И.М. Павлович1, А.В. Гордиенко1, В.А.

‘Кафедра госпитальной терапии Военномедицинской академии имени С.М. Кирова

Резюме. Было обследовано 84 больных хроническим гастритом с целью изучения влияния эрадикации Helicobacter pylori (H. pylori) на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом. Установлено, что чем более выражена обсеменённость слизистой оболочки желудка H. pylori, тем выше степень активности хронического гастрита.

Помимо влияния эрадикации H. pylori на активность воспалительных процессов, в нашей работе мы проанализировали воздействие инфекции на атрофические явления в слизистой оболочке, а также обратимость этих изменений после удаления микроорганизма. С учётом того, что биологической основой атрофического гастрита являются нарушения пролиферации и апоптоза, индуцированные различными факторами, важнейшим из которых является H. pylori, важно оценить течение этих процессов после эрадикации H. pylori. Степень атрофии после проведённого лечения осталась неизменной у всех 25 больных хроническим атрофическим гастритом, что свидетельствует о необратимости данного процесса.

Ключевые слова: хронический гастрит, атрофия, Helicobacter pylori, активность воспаления, функции желудка.

I.M. Pavlovich, A.V. Gordienko, G.A. Alper, D.V.

THE IMPACT OF ERADICATION OF HELICOBACTER PYLORI ON THE MORPHOLOGICAL STRUCTURE OF THE MUCOUS MEMBRANE OF THE STOMACH IN PATIENTS WITH CHRONIC GASTRITIS Department of hospital therapy

Military-medical Academy. S.M. Kirov

Summary: 84 patients with chronic gastritis were examined with a goal to learn the effect of eradication of Helicobacter pylori on the morphological structure of the stomach mucous membrane. It is established, that if more expressed contamination of the stomach mucous membrane by H. pylori infection, higher the degree of activity of chronic gastritis.

In our study, we analyzed the impact of infection atrophic phenomena in the mucous membrane, apart the influence of eradication of H. pylori on the activity of the inflammatory process, as well as the reversibility of these changes after the removal of a microorganism. Taking into account the fact that the biological base of atrophic gastritis is a violation of proliferation and apoptosis induced by various factors, the most important of which is H. pylori. It was very important to assess the course of these processes after the eradication of H. pylori. The degree of atrophy remained unchanged after the treatment all 25 patients with chronic atrophic gastritis, what tells about the irreversibility of this process.

Key words: chronic gastritis, atrophy, Helicobacter pylori, the activity of inflammation, the function of the stomach.

Введение. Инфекция H. pylori широко распространена, в нашей стране по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения. H. pylori практически у всех инфицированных индивидуумов вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке, которые и представляют собой собственно субстрат гастрита [1, 2]. Что касается канцерогенных свойств H. pylori, то связь инфекции и рака желудка в настоящее время не вызывает сомнений, и связующим звеном рассматривается хронический гастрит [4, 14]. Патогенетический каскад, запускаемый H. pylori через стадии атрофии, метаплазии и дисплазии может приводить к раку желудка [14].

Активность хронического гастрита характеризуется инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами эпителия и собственной пластинки на фоне свойственной хроническому гастриту инфильтрации плазматическими клетками и лимфоцитами. Нейтрофильную инфильтрацию индуцируют и сами H. pylori и цитокины, вырабатываемые эпителием желудка под влиянием H. pylori. Хронический неатрофический гастрит полностью излечивается после уничтожения H. pylori [2]. В отношении возможности обратного развития атрофии после эрадикации инфекции в литературе существуют противоречивые мнения. Представляется вполне обоснованным, что успешная эрадикация H. pylori даже на этапе атрофии, приводит к прерыванию патологического каскада в слизистой оболочке желудка и может рассматриваться, как профилактика рецидивов и развития рака желудка.

Цель исследования. Провести оценку корреляции между обсемененностью слизистой оболочки желудка H. pylori и степенью активности хронического гастрита, а также анализ динамики активности гастрита после эрадикации микроорганизма.

Материалы и методы. В ходе работы нами было обследовано 84 больных хроническим гастритом,

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 ТОМ 5, ПРИЛОЖЕНИЕ 1

которые находились в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с сентября 2007 года по май 2011 года. В группы исследуемых включали пациентов с различной степенью активности процесса, различной степенью атрофии и различной степенью обсеменённости H. pylori слизистой оболочки желудка. Всего было обследовано: 41 пациент с хроническим атрофическим гастритом (средний возраст 57,5±2,4 лет) и 43 — хроническим неатрофическим гастритом (средний возраст 44,3±1,5 лет). Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Диагноз заболевания формулировали на основании характерных жалоб, клинической картины, анамнеза, результатов объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных исследований. Решающими в постановке окончательного диагноза были данные эзофагогастродуоденоскопии и

Эндоскопическое исследование проводили с помощью фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus» (Япония) по общепринятой методике [7, 11]. Выполняли прицельную биопсию слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, брали по два кусочка из каждого отдела желудка. Для диагностики инфекции H. pylori использовали быстрый уреазный тест, а также гистологический метод с окраской препаратов по Гимзе.

Для исключения субъективной оценки степени выраженности воспаления (слабая, умеренная, выраженная) применяли визуально-аналоговую шкалу, значительно снижающую влияние субъективного фактора, что делает результаты оценки более воспроизводимыми [7].

С целью эрадикации H. pylori всем пациентам назначали «тройную» терапию: омепразол (20 мг 2 р/день), кларитромицин (500 мг 2 р/день), амоксициллин (1000 мг 2 р/день) в течение 10-14 дней [5].

Исследование состояния слизистой оболочки желудка проводили до начала лечения и через 6-12 месяцев после завершения курса антихеликобактерной терапии.

Результаты и их обсуждение. Нами проведен анализ активности хронического гастрита в сопоставлении с обсеменённостью слизистой оболочки H. pylori (таблица 1).

Инфильтрация слизистой оболочки желудка

полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПЯЛ) и

ПЯЛ есть ПЯЛ не обнару жены H. pylori есть H. pylori нет Все- го

Хронический атрофический гастрит 36 (87,3%) 5 (12,7%) 38 (92,7%)** 3 (7,3%) 41 (100 %)

Хронический неатрофическ ий гастрит 21 (48,5%) 24 (51,5%)** 31 (72,1%) 12 (27,9%) 43 (100 %)

Примечание: * — достоверность (р 0,05). С другой стороны, у части больных полиморфно-ядерные лейкоциты отсутствовали (12,7% больных хроническим атрофическим гастритом и 51,5% больных хроническим неатрофическим гастритом, 5 и 24 пациента соответственно), различия между группами были достоверными (p 0,05). Стоит отметить, что до начала лечения у этой группы больных была выявлена активность процесса всех степеней (1, 2 и 3 степени), в то время как после лечения 3 степень активности не наблюдалась ни у одного обследуемого.

Что касается степени активности воспаления слизистой оболочки после лечения, то здесь отчётливо прослеживается следующая динамика: чаще имела место 1 степень активности (у 64% больных), причем различия между активностью воспалительного процесса 1 степени до и после проведения антихеликобактерной терапии были достоверны (p

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом

ЛАВРЕНЧУК Дмитрий Вадимович

ВЛИЯНИЕ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ СТРУКТУРУ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛАВРЕНЧУК Дмитрий Вадимович

ВЛИЯНИЕ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ СТРУКТУРУ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель доктор медицинских наук доцент Павлович Игорь Михайлович

Ткаченко Евгений Иванович доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии, заведующий;

Першко Анатолий Михайлович доктор медицинских наук профессор, СПб ГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», гастроэнтерологическое отделение, заведующий.

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России

Защита диссертации состоится «22» июня 2015 года в /» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.06 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и на сайте vmeda.org.

Автореферат разослан «-/У» 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Черкашин Дмитрий Викторович / тГ/.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Инфекция Helicobacter pylori (Н. pylori) имеет фундаментальное значение и широко распространена во всем мире, около 60% населения земного шара инфицированы этим микроорганизмом (Ивашкин В.Т., Мегре Ф., Лапина Т.Л., 1999; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003). Н. pylori определяется у 90% больных хроническим гастритом, у 95% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 70-80% больных язвенной болезнью желудка, у 50% больных неязвенной диспепсией. Инфицированность Н. pylori в четыре раза повышает риск развития язвенной болезни [Ивашкин В.Т., 2002; Данилова и др., 2009; Freedman et al., 2007; Bertuccio et al., 2009]. Ретроспективные исследования показали связь инфекции Н. pylori и рака желудка, в том числе включая лимфому желудка [Васильев Ю.В., 2002]. Риск развития рака желудка, ассоциированного с Н. pylori, достигает 70% в индустриальных районах и 80% в сельской местности [Kikuchi S., Wada О., Nakajima Т., 1995; Tsukanov V.V., Butorin N.N., Maady A.S., 2011]. Поэтому до сих пор актуальным является поиск новых подходов к профилактике рака желудка, предполагающих раннее выявление и лечение предраковых заболеваний и изменений слизистой оболочки желудка, к основным из которых относится хронический гастрит [Кононов A.B., 2009; Genta R.M., Rugge М„ 2006; Kosunen T.U., Pukkala Е., Sama S., 2011].

Активность хронического гастрита характеризуется инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами эпителия и собственной пластинки на фоне свойственной хроническому гастриту инфильтрации плазматическими клетками и лимфоцитами. Нейтрофильную инфильтрацию индуцируют и сами Н. pylori и цитокины, вырабатываемые эпителием желудка под влиянием Н. pylori [Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998; Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., 2012]. Различные факторы патогенное™ Н. pylori запускают целый ряд механизмов патогенеза инфекции: деструктивные процессы на молекулярном, клеточном и тканевом уровне, цитотоксические эффекты, нарушение секреции, компенсаторные реакции желез, интенсивную воспалительную реакцию с преобладанием нейтрофильной инфильтрации и большим числом в слизистой оболочке плазматических клеток, продуцирующих IgA. Всё это обуславливает появление в слизистой оболочке желудка атрофии и изменений, считающихся предраковыми (кишечной метаплазии и дисплазии), что создает условия для канцерогенеза желудка [Шелехова К.В., 2006; Кононов A.B., 2009].

Степень разработанности темы исследования. Предпосылкой данного научного исследования явилась необходимость изучения влияния инфекции Н. pylori на морфологическую картину слизистой оболочки

желудка у больных хроническим гастритом и обратимости морфологических изменений при эрадикации инфекции.

После эрадикации инфекции уже через месяц наблюдается снижение нейтрофильной инфильтрации эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки (отражающей активность гастрита), а в более поздние сроки исчезает мононуклеарная инфильтрация. Таким образом, хронический неатрофический гастрит полностью излечивается после уничтожения Н. pylori [Пиманов С.И., Макаренко Е.В., 2006; Kato S., Ozawa К., Koite Т., 2004; Tepes В., O’Connor A., Gisbert J., OMorain С., 2012].

В отношении возможности обратного развития атрофии после эрадикации инфекции в литературе существуют противоречивые мнения [Sakaki N., Kozawa К., Egawa N.. 2002; Kato S., Ozawa К., Koite Т., 2004; Capelle L.G., de Vries A.C., Haringsma J., 2010]. Возможно, что период наблюдения слишком ограничен для оценки таких изменений, однако были и исследования с относительно продолжительным катамнезом, которые также дали противоположные результаты. Тем не менее, представляется вполне обоснованным, что успешная эрадикация Н. pylori даже на этапе атрофии, приводит к прерыванию патологического каскада в слизистой оболочке желудка и может рассматриваться, как профилактика рецидивов и развития рака желудка. В пользу эрадикации Н. pylori у больных атрофическим гастритом свидетельствует целый ряд работ, доказывающих, что уничтожение инфекции нормализует процессы клеточного обновления в слизистой оболочке желудка [Пиманов С.И., Макаренко Е.В., 2006; Hojo М., Miwa Н., Ohkusa Т., 2002; Walker М.М., 2003].

Таким образом, анализ морфологической картины слизистой оболочки желудка (наличие нейтрофильной инфильтрации, атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии) при хеликобактерном гастрите является важным диагностическим критерием, который может быть использован для оценки течения воспалительных процессов, а также для оценки предракового потенциала слизистой оболочки желудка.

В данной работе будет проведена оценка корреляции между обсемененностью слизистой оболочки желудка Н. pylori и морфологической картиной слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом.

Цель исследования. Оценить влияние Н. pylori на морфологическую картину слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом.

1. Изучить морфологическую картину слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите.

2. Проанализировать особенности обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori у больных хроническим гастритом.

3. Выявить влияние Н. pylori на морфологическую картину слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом.

4. Исследовать влияние эрадикационной терапии на активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка у больных хроническим гастритом.

5. Оценить обратимость атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии слизистой оболочки желудка после эрадикации Н. pylori у больных хроническим гастритом.

При изучении H.pylori-ассоциированного гастрита показана взаимосвязь между морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и обсеменённостью Н. pylori.

Продемонстрирована прямая корреляция между

инфицированностью Н. pylori и атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, а также выраженностью и активностью воспалительных процессов. Изучена корреляция инфекции Н. pylori с кишечной метаплазией и дисплазией слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом.

Доказано снижение активности воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка на фоне успешной эрадикационной терапии, но вместе с этим получены данные о необратимости атрофических процессов, кишечной метаплазии и дисплазии в слизистой оболочке желудка.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные в диссертации результаты могут быть использованы в теоретической подготовке медицинских специалистов, слушателей курсов повышения квалификации по специальности «внутренние болезни».

С практической точки зрения в работе продемонстрирована прямая связь обсеменённости Н. pylori у больных хроническим гастритом с наличием активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, а также прогрессированием атрофических изменений. Дано обоснование необходимости применения морфологического исследования и определение уреазной активности в гастробиоптате при постановке окончательного диагноза H.pylori-ассоциированного гастрита. Доказана регрессия активного воспалительного процесса в СОЖ и отсутствие прогрессирования диспластических изменений после проведения эрадикационной терапии. Обоснована необходимость проведения активного динамического наблюдения за пациентами, входящими в «группу риска» (с наличием кишечной метаплазии и дисплазии), эндоскопический контроль динамики распространённости кишечной метаплазии и дисплазии даже после успешной эрадикационной терапии.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного исследования, включающих: аналитический метод (теоретический анализ) — изучение литературы по проблеме исследования; эмпирические методы — наблюдение, сравнение, логический анализ. Использовались клинические, инструментальные и статистические методы обработки полученных материалов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У преобладающей части больных хроническим атрофическим гастритом выявляют активный воспалительный процесс с преимущественной локализацией в теле желудка.

2. Хеликобактерная инфекция ассоциирована с прогрессированием атрофического процесса. На этапе сформировавшейся атрофии у больных хроническим гастритом интенсивность инвазии Н. pylori существенно снижается.

3. Инфицированность Н. pylori коррелирует с выраженностью и активностью воспаления слизистой оболочки желудка, однако, не оказывает влияния на дисрегенераторные изменения (кишечную метаплазию и дисплазию) эпителия.

4. Эрадикация Н. pylori достоверно снижает степень активности хронического гастрита, при этом не влияет на атрофические и дисрегенераторные изменения слизистой оболочки желудка, что свидетельствует о необратимости данных процессов.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью и достаточным количеством наблюдений, адекватностью методов исследования, применением современного оборудования и информативных методов обработки информации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Основные положения диссертации доложены на Итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА имени С.М. Кирова (СПб., 2011); на Научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург — Гастро-2011» (СПб., 2011); на Итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА имени С.М. Кирова (СПб., 2012); на Научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург — Гастро-2012» (СПб., 2012); на Международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века» (СПб., 2013).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии и 2 кафедры (терапии

усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ 20 января 2015 года, протокол №1.

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации.

Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, проведен анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала и выборка пациентов по теме исследования. Диссертант проводил наблюдение пациентов в динамике, статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с описанием собственных данных, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 25 таблицами. Список литературы включает 110 отечественных и 63 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методы исследования

Нами было обследовано 93 пациента, которые проходили наблюдение в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с сентября 2010 года по март 2012 года. В группы исследуемых включали пациентов с различными вариантами хронического гастрита. Всего было обследовано 48 пациентов с хроническим атрофическим гастритом (ХАГ) (средний возраст 57,3±2,4 лет) и 45 — хроническим неатрофическим гастритом (ХНГ) (средний возраст 49,6±3,5 лет). Соотношение мужчин и женщин среди больных хроническим гастритом составило 56,9% и 43,1% (53 и 40 пациентов соответственно).

Таблица 1 — Распределение больных хроническим гастритом по полу и возрасту_

Возраст больных Количество больных Всего

От 40 до 60 лет 34 11 45 48,3

Старше 60 лет 12 23 35 37,6

Из представленных данных видно, что среди больных хроническим гастритом преобладали пациенты среднего и пожилого возраста (пациенты в возрасте более 40 лет составили 85,9% — 80 обследованных).

Контрольную группу составили 34 пациентов, прошедшие обследование после эрадикационной терапии. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 57,5±3,1 года.

Окончательный диагноз устанавливали исходя из характерных жалоб, анамнеза заболевания, результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Решающими в постановке диагноза были данные эзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования.

Таблица 2 — Лабораторные и инструментальные методы исследования._____

I. Общеклинические методы исследования

II. Биохимические методы исследования

1. Определение в крови концентрации общего билирубина и его фракций, общего белка и белковых фракций, глюкозы, холестерина, триглицеридов, фибриногена, протромбинового индекса, натрия, калия, хлора, определение активности ACT, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, 11 «111, амилазы, липазы, трипсина, ЦИК, иммуноглобулина А, иммуноглобулина М, иммуноглобулина G, HBsAg и anti-HCV.

III. Инструментальные методы исследования

1. УЗИ органов брюшной полости

2. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией

3. Гистологическое исследование биоптатов

6. Проведение уреазного теста

Фиброгастродуоденоскопию проводили с помощью эндоскопа «OLYMPUS GIF-Q20» (OLYMPUS, Япония) всем больным утром натощак. В случае обнаружения у больного признаков гастрита, брали по 2 биопсийных образца из антрального отдела и тела желудка (из малой кривизны, из большой кривизны). Повторную фиброгастродуоденоскопию проводили через 6-12 месяцев после начала эрадикационной терапии для оценки обратимости морфологических изменений в слизистой оболочке желудка после устранения Н. pylori.

В процессе эндоскопического исследования визуально оценивали структурные и морфологические изменения в слизистой оболочке желудка,

наличие, распространённость и выраженность признаков воспалительной реакции, таких как: гиперемия, отёк, кровоизлияния. Выявляли наличие атрофических изменений, при которых желудок хорошо расправлялся воздухом, перистальтика была несколько снижена, но прослеживалась во всех отделах, рельеф слизистой сглажен, слизистая истончена, через неё прослеживались сосуды подслизистого слоя.

Прицельные биоптаты из слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, полученные при эндоскопическом исследовании фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали, заливали в парафин, срезы толщиной в 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и методом ШИК-реакции. Патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с Новой международной классификацией хронического гастрита [Dixon М. et al., 1996]. Оценку выраженности атрофического процесса, кишечной метаплазии и клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки желудка проводили в соответствии с дополнениями к Сиднейской классификации.

В гистологических препаратах слизистой оболочки желудка основное внимание обращали на выраженность лимфоплазмоцитарной и лейкоцитарной инфильтраций, степень и распространенность атрофии, тип кишечной метаплазии, степень дисплазии.

Активность гастрита определяли по степени инфильтрации эпителия и собственной пластинки полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПЯЛ), а выраженность хронического воспаления — по степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации (ЛПИ).

Степень обсемененности слизистой оболочки желудка хеликобактерной инфекцией оценивали по следующей методике. Биоптат слизистой оболочки желудка, полученный при эндоскопическом исследовании, помещали в пробирку с забуференным раствором мочевины (среда Христенсена). Если изменение цвета среды (с желтого на ярко малиновый) наступало в течение 20 минут, то пробу считали резко положительной, в течение 3 часов — умеренно выраженная реакция, в течение 24 часов — слабоположительная реакция. Если изменение цвета раствора наступало после 24 часов наблюдения, констатировали отрицательный результат.

Лечение проводили в соответствии с рекомендациями 4 Маастрихтского соглашения по схеме «тройной терапии»: омепразол (20 мг 2 р/день) + кларитромицин (500 мг 2 р/день) + амоксициллин (1000 мг 2 р/день) в течение 10-14 дней.

Для статистической оценки использовали пакет прикладных программ Statistic program for Windows (v.7). Рассчитывали достоверность различия встречаемости случаев в соответствии с рекомендациями по

обработке результатов медико-биологических исследований [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эндоскопическая и патоморфологическая характеристики слизистой оболочки желудка больных хроническим гастритом

Клиническая картина больных хроническим гастритом достаточно разнообразна. В процессе объективного обследования были выявлены все возможные симптомы, чаще других гастрит сопровождала симптоматика болевого и диспептического синдромов, но встречалось также и бессимптомное течение заболевания.

В нашей работе мы проводили как эндоскопическую, так и морфологическую диагностику хронических гастритов, результаты которых не всегда совпадали. Результаты нашего исследования показали, что совпадение эндоскопического заключения с морфологическим анализом имело место только в 54,1% случаев (26 пациентов). Причем результаты эндоскопического исследования различались в зависимости от локализации атрофических изменений в разных отделах желудка. Так, наибольший процент совпадений отмечали при локализации атрофии в антральном отделе желудка (в 78,9% случаев), наименьший — при локализации атрофии в антральном отделе и в теле желудка (в 33,3% случаев).

Таким образом, учитывая полученные данные, нами показано, что при диагностике атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в процессе эндоскопии и морфологического анализа их результаты совпадают лишь в 54,1% случаев. Таким образом, примерно у 1/2 больных атрофические изменения слизистой оболочки желудка, выявленные морфологическим методом, остаются недоступными для адекватной эндоскопической оценки и совершенно обоснована необходимость гистологической верификации «гастритического» процесса.

Инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами была проанализирована у всех 93 больных хроническим атрофическим и неатрофическим гастритами. Данные приведены в таблице 3.

Таблица 3 — Наличие инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами при атрофическом и неатрофическом гастритах_

Примечание: * — достоверность различий (р 0,05).

Из всех обследуемых нами пациентов, только у 31 с хроническим атрофическим гастритом и 3 пациентов с неатрофическим гастритом удалось оценить локализацию активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Результаты продемонстрировали, что при

хроническом атрофическом гастрите воспалительный процесс почти в половине случаев (45,1%) охватывал одновременно тело и антральный отдел желудка. Несколько реже, в 29% случаях, воспаление локализовалось в слизистой оболочки тела желудка и в 8 случаях (25,9%) — в антральном отделе. Что касается неатрофического гастрита, то здесь, также как и при атрофическом гастрите, активный воспалительный процесс чаще локализовался одновременно в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка (66,7% случаев). Важно отметить, что при неатрофическом гастрите различия между локализацией активного процесса одновременно в теле и антральном отделе желудка с исключительной локализацией в антральном отделе не достигали достоверных значений (р>0,05).

Выраженность хронического воспалительного процесса в слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом оценивали по выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Полученные результаты отражены в таблице 5.

Таблица 5 — Наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации в слизистой оболочке желудка у больных хроническим гастритом_

Тип гастрита ЛПИ нет п(%) ЛПИ обнаружена п(%) Всего п(%)

Хронический неатрофический гастрит 5(11,2%) 40 (88,8%)* 45 (100%)

Хронический атрофический гастрит 2 (4%) 46 (96%)* 48 (100%)

Примечание: * — достоверность различий (р 0,05).

Нами также проанализирована локализация хронического воспаления (лимфоплазмоцитарной инфильтрации) в слизистой оболочке желудка. Полученные данные демонстрируют, что у больных хроническим атрофическим гастритом лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желудка достоверно чаще (р 0,05).

У 8 обследуемых метаплазия по тонкокишечному типу была локализована в теле желудка (29,6% случаев), незначительно реже — у 5 пациентов (18,5% случаев) в теле и антральном отделе желудка и, наиболее часто тонкокишечная метаплазия была ограничена слизистой оболочкой антрального отдела — у 14 обследуемых (51,9% случаев). Достоверных различий в данной группе также выявлено не было (р>0,05).

Из 20 обследуемых с метаплазией по толстокишечному типу более чем в половине случаев — у 11 пациентов (55%), она была ограничена антральным отделом желудка, в 7 случаях (35%) — телом желудка и у 2 пациентов (в 10% случаях) — одновременно телом и антральным отделом желудка.

Диспластические изменения были обнаружены у 11 обследуемых с хроническим гастритом (11,8% от всех обследуемых), и локализовались во всех отделах слизистой оболочки желудка. Следует подчеркнуть, что во всех выявленных случаях дисплазия была 1 степени. У 6 пациентов (54,6% случаев) дисплазия ограничивалась телом желудка, у 4 (36,4% случаев) -одновременно телом и антральным отделом и лишь у 1 (9,1% случаев) обследуемого локализовалась в антральном отделе желудка. Несмотря на недостоверность различий в локализации диспластических изменений в слизистой оболочке желудка (р>0,05), стоит обратить внимание на немалый показатель частоты (11,8%) встречаемости, учитывая высокий предраковый потенциал дисплазии.

Таким образом, инфильтрация ПЯЛ, а соответственно и наличие активного воспаления в СОЖ, достоверно чаще встречалась при хроническом атрофическом гастрите. Стоит отметить, что при отсутствии

признаков атрофии распределение ПЯЛ (отсутствие и наличие) было практически равным. До проведения эрадикации у контрольной группы были выявлены все степени активности, с преобладанием умеренного воспаления (41,1% случаев). Достоверно чаще локализация ПЯЛ охватывала одновременно тело и антральный отдел желудка, как при атрофическом, так и при неатрофическом гастритах. Кишечная метаплазия была обнаружена у половины обследуемых (50,5% случаев), причем чаще — кишечная метаплазия по тонкокишечному типу (у 27 пациентов, 57,4%). Кишечная метаплазия по толстокишечному типу чаще встречалась в антральном отделе. Частота диспластических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом была достаточно высокой (11,8% больных).

Особенности морфологической структуры слизистой оболочки желудка у больных Н. pylori-ассоциированным гастритом

Нами было обследовано 93 больных, из которых H.pylori-ассоциированный гастрит был обнаружен у 54 больных (58,1%), у 39 пациентов (41,9%) хеликобактерная инфекция отсутствовала. Данные об обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori при хроническом гастрите представлены в таблице 7 .

Таблица 7 — Обсеменённость Н. pylori слизистой оболочки желудка больных хроническим гастритом._

Н. pylori + Н. pylori — Всего

неатрофический (77,7%)* (22,3%)* (100%)

Примечание: * — достоверность различий (р 0,05).

При хроническом гастрите, не ассоциированном с Н. pylori, кишечная метаплазия наблюдалась у 23 больных (58,5%), при этом метаплазия по тонкокишечному и толстокишечному типам встречалась практически одинаково: 11 больных (28,2%) и 12 больных (30,8%) соответственно. У 16 больных (41%) метаплазия отсутствовала.

В таблице 11 представлена частота дисплазии в слизистой оболочке желудка и связь с наличием инфекции Н. pylori.

_Таблица 11 — Дисплазия и обсеменённости СОЖ Н. pylori_

Н. pylori — 33 (84,6%) 6(15,4%) 39 (100)

Н. pylori + 51 (94,4%) 5 (5,6%) 54 (100)

Из представленных данных можно заключить, что дисплазия была обнаружена только у 11 больных (21%) хроническим гастритом. Стоит отметить, что все случаи выявленной дисплазии имели слабую степень выраженности (1 степень) и не зависели от наличия или отсутствия в слизистой оболочке желудка хеликобактерной инфекции. Таким образом, мы определили, что по мере прогрессирования атрофических изменений снижается обсеменённость Н. pylori. Наличие инфекции тесно связано с формированием инфильтрации ПЯЛ и, как следствие активности воспалительного процесса в СОЖ. У больных хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori были выявлены все степени активности воспаления, с преобладанием высокой активности (50,1% случаев), а у пациентов с отсутствием микроорганизма выраженная степень активности не встречалась. При анализе взаимосвязи кишечной метаплазии с Н. pylori выяснили, что у инфицированных больных метаплазия была выявлена в 44,5% случаях (24 пациента), при этом достоверных различий между разными типами кишечной метаплазии не получено (р>0,05). Не получено достоверных различий кишечной метаплазии у больных хроническим гастритом при наличии и при отсутствии хеликобактерной инфекции (р>0,05). Дисплазия была выявлена только у 11 пациентов с хроническим гастритом, причем достоверных различий при наличии и при отсутствии инфекции Н. pylori в слизистой оболочке желудка также не выявлено (р>0,05).

Влияние эрадикации Н. pylori на изменение морфологической картины слизистой оболочки желудка у больных хроническим

Группу контроля, прошедшую обследование до и после проведения терапии, составили 34 человека. Как уже отмечалось ранее, Н. pylori-ассоциированный гастрит в контрольной группе был обнаружен у 22 пациентов, которые были обследованы через 6-12 месяцев после эрадикации. Результаты анализа степеней обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori до и после эрадикации представлены в таблице 12.

Таблица 12 — Обсеменённость слизистой оболочки желудка до и после проведения эрадикации

Этап Обсеменённость СОЖ Н. pylori Всего п(%)

слабая умеренная выраженная

До эрадикации 13 (38,2%) 8 (23,5%) 1 (2,9%) 22

После эрадикации 1 (2,9%)* 1 (2,9%)* ш 2

Результаты нашего морфологического исследования показали, что до проведения эрадикационной терапии активность воспаления (нейтрофильная инфильтрация) различной степени выраженности была

выявлена у всех инфицированных. Данные о степени активности воспаления слизистой оболочки желудка после проведённого лечения представлены в таблице 13.

Таблица 13 — Степень активности воспаления слизистой оболочки желудка до и после проведения эрадикации__

1 степень 2 степень 3 степень Всего

До эрадикации 2 (9%) 9 (40,9%) 11 (50,1%) 22 (100%)

Данные таблицы демонстрируют наличие всех степеней активности до проведения антихеликобактерной терапии. Чаще имела место 2 степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка — у 9 больных (40,9%), 1 степень диагностирована у 2 пациентов (9%), выраженная — у 11 пациентов (50,1%).

Что касается степени активности воспаления слизистой оболочки желудка после проведённой терапии, то здесь отчётливо прослеживается следующая динамика: чаще имела место 1 степень активности, она диагностирована у 18 больных (81,8%), и эти данные достигают достоверных различий (р<0,05), 3 степень активности и вовсе не встречается. Таким образом, достигнутая эрадикация приводила к значительному снижению воспалительной активности в слизистой оболочке желудка.

Помимо оценки инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами и обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori большое внимание в нашей работе было уделено влиянию эрадикационной терапии на динамику предраковых изменений, в особенности атрофии и кишечной метаплазии, что представляет большой клинический и научный интерес с учётом того, что Н. pylori является доказанным канцерогеном. По существующим данным предраковые изменения слизистой оболочки желудка после успешной эрадикации не прогрессируют и даже могут подвергаться регрессии [Ito М., Haruma К., Kamada Т., 2002].

Результаты нашей работы также демонстрируют отсутствие положительных изменений при атрофии слизистой оболочки желудка. После проведённой эрадикационной терапии у всех пациентов осталась

прежняя степень атрофическнх изменений. Стоит сказать о том, что прогрессировать морфологических изменений также не отмечалось, что может свидетельствовать о предотвращении или снижении темпа прогрессировавши атрофических изменений слизистой оболочки желудка, а с учётом известного каскада Correa, возможно и остановке на данном этапе.

Нами также был проведён анализ динамических изменений кишечной метаплазии и дисплазии. В контрольную группу из 34 человек, обследованных после эрадикационной терапии, вошли лишь 17 человек с кишечной метаплазией. Данные представлены в таблице 14.

Таблица 14 — Наличие кишечной метаплазии до и после проведения эрадикации_

Этап Кишечная метаплазия Всего

До эрадикации И (64,8%) 6 (35,2%) 17(100)

После эрадикации И (64,8%) 6 (35,2%) 17(100)

Из таблицы следует, что после проведения эрадикации Н. pylori кишечная метаплазия также не претерпела никаких изменений. Полученные нами данные соответствуют большинству исследований, направленных на изучение кишечной метаплазии.

Как и при оценке изменений слизистой оболочки желудка при кишечной метаплазии, при дисплазии также не наблюдалось никакой динамики. Все 5 больных, у которых до эрадикационной терапии были обнаружены диспластические изменения, они сохранились и после проведённого лечения. Стоит только отметить, что прогрессирования морфологических изменений также не было, у всех 5 больных осталась слабая дисплазия. Данные приведены в таблице 15.

Таблица 15 — Наличие дисплазии до и после проведения эрадикации _

Таким образом, успешно проведенная эрадикационная терапия продемонстрировала регрессию активного воспалительного процесса и предупреждение прогрессирования пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка.

2. С развитием атрофических изменений у больных хроническим гастритом инвазия хеликобактерной инфекцией слизистой оболочки желудка снижается.

3. При наличии хеликобактерной инфекция у больных хроническим гастритом возрастает степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. С другой стороны, хеликобактерная инфекция не оказывает существенного влияния на развитие дисрегенераторных изменений (кишечную метаплазию и дисплазию) слизистой оболочки желудка.

4. Эрадикация Н. pylori достоверно снижает инфильтрацию слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными лейкоцитами и, соответственно, степень активности хронического гастрита.

5. Степень атрофических изменений после проведения элиминации Н. pylori не меняется, что свидетельствует о необратимости данного процесса. Кишечная метаплазия (как тонкокишечного типа, так и толстокишечного типа) и дисплазия слизистой оболочки желудка также остаются неизменными после успешной эрадикационной терапии.

1. Рутинное эндоскопическое исследование не может быть использовано для верификации атрофических изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите. Решающим должно являться морфологическое исследование слизистой оболочки желудка.

2. Для купирования активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка больных хроническим гастритом, связанного с инфекцией Н. pylori, и недопущения прогрессирования дисрегенераторных изменений (кишечной метаплазии и дисплазии) целесообразно осуществлять устранение данной инфекции.

3. Наибольшая вероятность выявления атрофических изменений и дисплазии у больных хроническим гастритом появляется при исследовании

тела желудка, кишечной метаплазии — при исследовании антрального отдела.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования

В данном научном исследовании дана оценка корреляции между обсемененностью слизистой оболочки желудка Н. pylori и морфологической картиной слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом. Проведенное нами исследование свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшей разработки мер по предупреждению опухолевой трансформации предраковых изменений желудка при хроническом гастрите.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлович, И.М. Хронический гастрит: особенности активности процесса в слизистой оболочке желудка / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук, Г.А. Альпер // Сб. научных работ врачей 442 ОВКГ МО РФ. — СПб., 2011. — С. 284-285.

2. Павлович, И.М. Хронический гастрит: особенности хронизации процесса в слизистой оболочке желудка / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук, Г.А. Альпер // Сб. научных работ врачей 442 ОВКГ МО РФ. — СПб., 2011. — С. 285-287.

3. Альпер, Г.А. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом / Г.А. Альпер, И.М. Павлович, А.И. Бондаренко, Д.В. Лавренчук // Сборник научных работ 442 ОВКГ МО РФ — СПб.: 2011. -С.279

4. Павлович, И.М. Хронический атрофический гастрит: влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии. — 2012. — № 4. — С. М26.

5. Гордиенко, A.B. Активность и степень хронизации процесса в слизистой оболочке желудка у больных с различными типами хронического гастрита / A.B. Гордиенко, И.М. Павлович, В.П. Калиновский, Д.В. Лавренчук, Г.А. Альпер // Врач-аспирант. — 2012. -№4.3 (S3).-С. 475-480.

6. Павлович, И.М. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на активность процесса в слизистой оболочке у больных хроническим атрофическим гастритом / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук // Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2012. — Т. 22, №5: Приложение № 40: Материалы 18 Российской гастроэнтерологической недели. — С. 30.

7. Павлович, И.М. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук, А.В. Гордиенко, Г.А. Альпер // Вестник современной клинической медицины. — 2012. — Т. 5 (приложение № 1). — С. 85-88.

8. Павлович, И.М. Хронический гастрит: Helicobacter pylori и кишечная метаплазия / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук / Материалы итоговой конф. Воен.-науч. общества курсантов и слушателей акад. — СПб.: ВМедА, 2013. — С.148.

9. Гордиенко, А.В. Влияние Helicobacter pylori на морфологическое состояние слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите. / А.В. Гордиенко, И.М. Павлович, С.С. Бацков, Д.В. Лавренчук // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2013. — № 2. — С. 32-35.

Ю.Павлович, И.М. Оценка информативности эндоскопического и морфологического методов диагностики хронического атрофического гастрита / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук // Сборник научных работ 442 ОВКГ МО РФ — СПб.: 2014. — С. 149

П.Павлович, И.М. Хронический гастрит: Helicobacter pylori и кишечная метаплазия / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук // Сборник научных работ 442 ОВКГ МО РФ — СПб.: 2014. — С.150

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЛПИ — лимфоплазмоцитарная инфильтрация ПЯЛ — полиморфно-ядерные лейкоциты СОЖ — слизистая оболочка желудка ХАГ — хронический атрофический гастрит ХНГ — хронический неатрофический гастрит Н. pylori — Helicobacter pylori