Хронический гастрит (ХГ) – заболевание полиэтиологическое, в его развитии участвуют различные экзогенные и эндогенные факторы. Многие авторы отмечают взаимосвязь поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта с проявлениями аллергодерматозов [7]. При этом клинические проявления поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта варьируют в разной степени у детей с аллергодерматозами [5, 6]. Стертость клинической картины заболеваний ЖКТ при дерматозах является одной из причин недостаточного внимания врачей к этой проблеме. В исследованиях отмечается параллелизм течения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и аллергодерматоза, а также корреляционная связь между хелибактериозом и степенью дермальных проявлений [1, 6]. Так, по данным иностранных источников эррадикация Helicobacter pylori приводит к ремиссии хронической крапивницы и атопического дерматита [8]. Чаще всего используются трехкомпонентные схемы терапии для лечения хеликобактерной инфекции [9]. Персистенция Helicobacter pylori способствует длительному сохранению клинических проявлений аллергии на коже у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей [8].

Цель исследования: оценить эффективность различных схем эррадикационной терапии по эндоскопическим, морфологическим показателями и показателям дыхательного теста у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей.

Материалы и методы

Проводилось открытое простое сравнительное рандомизированное исследование, в которое было включено 58 пациентов 8–17 лет (σ ± 3 года 2 мес.). В первую группу вошли дети с верифицированным диагнозом хронический гастрит (ХГ) и сопутствующим диагнозом атопический дерматит (АтД) (55,2 %, n=32), во вторую группу с диагнозом хронический гастрит и хроническая крапивница (ХК) (44,8 %, n=26) [3, 4]. Эррадикационная терапия проводилась по двум трехкомпонентным схемам. После рандомизации пациенты разделены на 4 группы. В 1 группе (дети с АтД, n=14) и 2 группе (дети с ХК, n=12) была использована трехкомпонентная схема с метронидазолом: амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) + омепразол (20 мг 2 раза в день) + метронидазол (500 мг 2 раза в день) в течение 10 дней. В 3 группе (дети с АтД, n=18) и в 4 группе (дети с ХК, n=14) была использована трехкомпонентная схема с нифурателем: амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) + омепразол (20 мг 2 раза в день) + нифуратель (400 мг 2 раза в день) в течение 10 дней [2, 7].

Всем больным проведено инструментальное комплексное обследование, включающее фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС («Pentax FG-24V» (Япония)) с забором биопсийного материала слизистой оболочки желудка, взятого прицельно (2 фрагмента): антрального отдела и тела желудка. Все 2 фрагмента были использованы для гистологического исследования с окраской гематоксилином – эозином и по Giemsa (для идентификации Н. pylori). Описание визуальных и морфологических изменений слизистой оболочки пищеварительного тракта было проведено согласно описательному разделу гастритов Сиднейской системы (1990). Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori оценивалась по количеству микробных тел: Слабая степень (+) – не более 20 микробных тел в поле зрения, средняя степень (++) – не более 50 микробных тел в поле зрения, высокая степень (+++) – более 50 микробных тел в поле зрения. Инфицированность Helicobacter pylori оценивалась при помощи дыхательного уреазного теста ХЕЛИК (Россия), контрольное исследование проводилось через 4–6 недель после лечения. Оценка состояния кожных покровов проводилась у детей с атопическим дерматитом (шкала SCORAD) и хронической крапивницей (шкала UAS7). Эндоскопический контроль осуществлялся через 6 недель после проведенного лечения. Обследование проводилось всем детям впервые. До настоящего исследования терапия проводилась не ранее чем за 12 месяцев до обращения.

Результаты и обсуждения

До начала лечения все дети предъявляли жалобы на боли в животе и диспепсические расстройства различной степени выраженности (n=58). Дыхательный тест был положительным у всех больных. При проведении эндоскопического исследования отмечались наиболее выраженные изменения в антральном отделе желудка (ФГДС). В этом отделе эндоскопически визуализировались явления активного воспаления слизистой оболочки пищеварительного тракта: гиперемированная с участками тусклого серовато-беловатого цвета с усиленным сосудистым рисунком, пастозная, рыхлая, отечная слизистая оболочка желудка.

В группе детей с атопическим дерматитом (АтД) поверхностный гастрит визуализировался у 20 пациентов (62,5 %, n=32), субатрофический гастрит у 12 пациентов (37,5 %, n=32). Среди детей с хронической крапивницей (ХК) у 6 (23,1 %, n=26) больных установлен гипертрофический вариант поражения слизистой оболочки желудка, а субатрофический только у 2 (7,7 %, n=26) больных. При эндоскопическом исследовании пациентов до лечения чаще всего выявлялись признаки воспаления в виде «мраморности» и гиперемии слизистой оболочки антрального отдела желудка. У детей с АтД достоверно чаще преобладала «мраморность» в 40,6 % (n=32), по сравнению с детьми с ХК, у которых «мраморность» фиксировалась у 23,1 % (n=26) (р‹0,05). У детей с ХК чаще наблюдалась гиперемия (61,5 %, n=26), в отличие от детей с АтД (31,25 %, n=32) (р‹0,05). На фоне лечения установлена положительная эндоскопическая динамика. «Мраморность» слизистой оболочки желудка не отмечалась ни у одного ребенка 4-х групп исследования (р‹0,01). Легкая степень воспаления была присуща большинству детей после антихеликобактерной терапии. Отмечалось уменьшение воспаления в виде мелкоточечной гиперемии, что соответствовало легкой степени процесса (в 1 группе гиперемия сохранялась у 64,3 % (n=14, р‹0,05), во 2 группе у 8,3 % (n=12, р›0,05); в 3 группе у 22,2% (n=18, р‹0,05), в 4 группе у 35,7 % (n=14, р‹0,05)).

Таким образом, выраженные воспалительные изменения в виде «мраморности» характерны для детей с АтД. При ХК характерна более легкая степень воспаления слизистой желудка.

Морфологическая картина в антральном отделе характеризовалась признаками активного хронического воспаления (мононуклеарная, лимфоцитарная, нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация различной степени выраженности, отек интерстиция, нарушение микроциркуляции, фиброз).

В теле желудка обнаруживались такие изменения, как слабая мононуклеарная инфильтрация (у детей с АтД 10,9 %, (n=32), у детей с ХК 5,8 % (n=26)) и нарушение микроциркуляции (у детей с АтД 15,6 % (n=32), у детей с ХК 11,5 % (n=26)), характеризующиеся минимальной активностью. На фоне терапии у всех больных, включенных в исследование, отмечалась положительная динамика в виде уменьшения проявлений мононуклеарной инфильтрации, снижение количества больных с мононуклеарной инфильтрацией с 10,9 % до 4,7 % (n=32) у детей с АтД и с 5,8 % до 1,6 % (n=26) у детей с ХК. Снизилось количество больных с нарушениями микроциркуляции с 15,6 % до 5,8 % (n=32) у детей с АтД и с 11,5 % до 3,8 % (n=26) у детей с ХК.

Во всех группах пациентов до лечения обнаруживались морфологические признаки тяжелого хронического антрального гастрита: у детей с АтД 22 пациента (68,5 %, n=32), у детей с ХК 10 пациентов (38,5 %, n=26). Чаще встречалась 1 степень активности хронического гастрита у 71,9 % (n=32) пациентов с АтД, у детей с ХК у 69,2 % (n=26) пациентов. При оценке препаратов слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с АтД до эррадикационной терапии с высокой частотой наблюдались признаки активного воспаления в виде нарушения микроциркуляции (40,6 %, n=32), мононуклеарной инфильтрации (100 %, n=32). Помимо воспалительных изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка, для пациентов с АтД было характерно наличие фиброзных изменений (68,8 %, n=32) и наличие ретенционных кист (18,7 %, n=32). В биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с ХК было характерно наличие признаков нарушения микроциркуляции (50 %, n=26), отека интерстиция (50 %, n=26), имела место высокая насыщенность поверхностного слоя стромы слизистой оболочки мононуклеарами (46,1 %, n=26), лимфоцитами (42,3 %, n=26) и нейтрофилами (34,6 %, n=26). Следует отметить, что у детей с ХК эозинофилы обнаруживались в минимальных количествах (7,7 %, n=26). В большинстве случаев основу инфильтрата у детей с ХК (46,1 %, n=32) и у детей с АтД (100 %, n=26) составляли мононуклеары. Следует отметить, что при АтД выраженная степень мононуклеарной инфильтрации встречалась у 68,5 % (n=64) детей. Трофические нарушения выражались в дистрофии антральных желез: 40,6 % (n=32) у больных с АтД, 23,1 % (n=26) у больных с ХК.

На фоне эррадикационной терапии с метронидазолом тяжелая степень хронического гастрита при АтД уменьшилась с 57,1 % до 14,3 % (n=14) (р‹0,05), при ХК (с 25 % до 16,7 % (n=12)) разница была не достоверна (р›0,05). После эррадикации 2 степень активности не наблюдалась. В воспалительно-клеточном инфильтрате у детей 1 и 2 группы, принимающих трехкомпонентную схему с метронидазолом, по-прежнему преобладала мононуклеарная инфильтрация, но менее выраженная (в 1 группе уменьшилась на 28,6 % (n=14, р‹0,05), во 2 группе на 16,6 % (n=12, р›0,05)). Во 2 группе лимфоцитарная инфильтрация уменьшилась на 16,6 % (n=12, р›0,05), нейтрофильная на 8,4 % (n=12, р›0,05).

По результатам контрольного морфологического исследования через 6 недель была выявлена положительная динамика воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки антрального отдела. На фоне антихеликобактерной терапии с нифурателем количество детей с тяжелой степенью хронического гастрита уменьшилось в 2 раза. В 3 группе с 77,8 % (n=18) до 38,9 % (n=18) (р‹0,05), в 4 группе с 50 % (n=14) до 28,6 % (n=14) (р›0,05). В 3 группе изменения выражались в существенном уменьшении выраженности инфильтрации мононуклеарами (на 43,4 %, n=18, р‹0,01). В 4 группе также наблюдалось уменьшение инфильтрации мононуклеарами на 28,6 % (n=14, р›0,05), лимфоцитами и нейтрофилами на 21,5 % (n=14, р›0,05) соответственно и отсутствие эозинофильной инфильтрации. На фоне трехкомпонентной схемы с нифурателем уменьшилось количество детей с нарушением микроциркуляции: 16,7 % (р‹0,05) в 3 группе и на 21,4% (р›0,05) в 4 группе. Количество пациентов со 2 степенью активности ХГ в группе детей с ХК уменьшилось в 2 раза (с 42,9 % до 21,4 %, n=14) (р›0,05). После проведенного лечения трехкомпонентной схемой с нифурателем отмечается купирование тяжелых атрофических изменений у детей 3 и 4 группы. На фоне антихеликобактерной терапии с нифурателем, так же как и на фоне эррадикационной терапии с метронидазолом в контроле через 6 недель атрофических изменений слизистой оболочки не отмечалось. Таким образом, морфологические изменения после эррадикационной терапии с нифурателем значимо улучшились как при АтД, так и при ХК.

Следует отметить, что у детей с АтД фиброзные изменения сохранились после обеих схем антихеликобактерной терапии: в 1 группе у 35,7 % (n=12, р‹0,05), в 3 группе у 22,2 % (n=18, р‹0,05). У пациентов с ХК фиброзные изменения полностью купировались во 2 и в 4 группе (р‹0,05). Ретенционные кисты не обнаружились при контрольном морфологическом исследовании.

В группе пациентов с АтД и ХК с морфологически подтвержденным гастритом удельный вес поражений, ассоциированных с Helicobacter pylori, составил 100 %. При этом слабая степень обсемененности (до 20 микробных тел в поле зрения) была констатирована у 11 детей с ХК (42,3 %, n=26) и не зафиксирована у детей с АтД; средняя степень (20–50 микробных тел в поле зрения) – у 7 детей с ХК (26,9 %, n=26) и у 11 детей с АтД (34,4 %, n=32); выраженная степень обсемененности (более 50 микробных тел в поле зрения) – у 14 детей с ХК (53,8 %, n=26) и у 15 детей с АтД (46,9 %, n=32).

Трехкомпонентная эррадикационная терапия с нифурателем у детей 3 и 4 группы оказалась более эффективной, чем трехкомпонентная схема лечения с метронидазолом и сопровождалась достоверным увеличением количества пациентов, достигших полной эррадикации: в 3 группе 72,2 % (n=18, р‹0,01), в 4 группе 50 % (n=14, р‹0,01). На фоне трехкомпонентной схемы с метронидазолом отмечалось менее значимое увеличение количества пациентов, достигших полной эррадикации: в 1 группе 57,1 % (n=14, р‹0,01), во 2 группе 16,7 % (n=12, р‹0,01).

На гистограмме показана степень обсемененности Helicobacter pylori по данным гистологического исследования до и после антихеликобактерной терапии (гистограмма 1).

Показатели степени обсемененности Helicobacter pylori по данным гистологического исследования у детей с АтД и ХК на фоне эррадикационной терапии трехкомпонентной схемой с метронидазолом/нифурателем. Гистограмма 1

Таким образом, трехкомпонентная схема с метронидазолом/нифурателем приводит к уменьшению уровня обсемененности Helicobacter pylori у всех детей. При этом анализ динамики показателей степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела показал наибольшую эффективность трехкомпонентной схемы с нифурателем.

Побочные эффекты эррадикационной терапии (тошнота, диарея) у пациентов, получавших трехкомпонентную схему терапии с нифурателем, отмечались значительно реже, по сравнению с пациентами, которым проводилось лечение трехкомпонентной схемой с метронидазолом. В группе детей, получавших в трехкомпонентной схеме метронидазол у 3-х (11,5 %, n=26) пациентов отмечалась тошнота и у 2-х диарея (7,7 %, n=26). На фоне трехкомпонентной терапии с нифурателем у 2-х детей (6,3 %, n=32) отмечалась тошнота и у 1 ребенка (3,1 %, n=32) диарея. Выраженность тошноты у пациентов четырех групп не требовала симптоматической коррекции. Послабление стула негативно сказывалось на качестве жизни больных и требовало симптоматической коррекции пробиотиками, но пациенты не прекратили прием антихеликобактерных препаратов.

Результаты исследования показывают несомненное преимущество антихеликобактерной терапии трехкомпонентной схемой с нифурателем.

На фоне эррадикационной терапии регресс эндоскопической картины наблюдается у всех обследованных больных. Во всех группах наблюдалось снижение выраженности степени гиперемии при проведении ФГДС и увеличение количества детей с нормальной не измененной слизистой антрального отдела желудка.

При инфицировании Helicobacter pylori у детей с АтД и ХК в слизистой оболочке желудка выявляется инфильтрация моноцитами, лимфоцитами и нейтрофилами, нарушается микроциркуляция.

Изменения в слизистой оболочке желудка у детей с АтД и ХК имеет ряд особенностей. При АтД морфологически отмечается более тяжелое поражение слизистой оболочки желудка в виде выраженной (3 степени) мононуклеарной инфильтрации, высокой и умеренной степенью активности воспаления. Трофические изменения встречаются, но характерных особенностей нет. При ХК наблюдается выраженная и умеренная инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами и минимальная эозинофилами, умеренная степень активности воспаления, трофические изменения чаще отсутствуют.

Назначение трехкомпонентной схемы с метронидазолом/нифурателем детям с АтД и ХК приводит к значимому уменьшению эндосокопических и морфологических показателей. Трехкомпонентная терапия с нифурателем оказывает более выраженный эффект и превосходит по эффективности трехкомпонентную схему с метронидазолом: степень эррадикации 72,2 % и 57,1 % соответственно.

Обе схемы антихеликобактерной терапии трехкомпонентной схемой с метронидазолом/нифурателем переносились одинаково хорошо. Выраженных побочных эффектов, приведших к прекращению лечения, не отмечено. Меньше нежелательных явлений, проявляющихся тошнотой и рвотой, отмечалось среди пациентов, получавших трехкомпонентную схему с нифурателем.

Исследование показало, что тройная 10-дневная терапия (амоксициллин, омепразол и нифуратель) является более эффективной для эррадикации Helicobacter pylori у детей с ХК. Полученные нами данные позволяют рекомендовать трехкомпонентную схему с нифурателем (амоксициллин+омепразол+нифуратель) в качестве терапии первого выбора при лечении ХГ у детей с аллергодерматозами.

Волчанский Е.И., д.м.н., профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград;

Ледяев М.Я., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград.

Характеристика эндоскопических особенностей и патоморфологии слизистой оболочки культи гастродуоденоанастомоза после резекции желудка различными способами Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

The morphological statement of condition for stamp mucous membrane of gastroduodenal anastomosis after stomach resection by various methods at 419 patients operated on occasion of gastric ulcer was given. According to results after the operation at patients with endured gastric resection of the terminal-lateral gastroduodenal anastomosis (TLGDA) the most perfectly adaptive possibilities of anastomosis were marked, which were conditioned by valve-similar of funation with good closing ability than by Bilrot-II and Bilrot-I patients.

THE CHARACTERISTICS OF ENDOSCOPY PECULIARITIES AND PATHOMORFOLOGY OF STAMP MUCOUS MEMBRANE GASTRODUODENOANASTOMOSIS AFTER STOMACH RESECTION BY DIFFERENT METHODS

Ойъқ жара ауру бойынша әр түрлі әістермен операция жасалған 419 науқастардағы асқазанның гастродуоденоанастомозыньң күлтесінің кілегей қабатының жағдайының морфологияльқ дәләлдемесі берілген. ТЛГДА-мен асқазанға резекция жасалған науқастарда біршама уақыт өткеннен кейін, Бильрот-П және Бильрот-I бойынша науқастарға қарағанда анастомоздың адаптацияльқ қасиеті өте жетілдірілген, ол клапан тәріздес механизмнің өте жақсы жапқыш қабілетімен түсіндіріледі.

Текст научной работы на тему «Характеристика эндоскопических особенностей и патоморфологии слизистой оболочки культи гастродуоденоанастомоза после резекции желудка различными способами»

всех звеньев иммунной системы. Он активизирует неспецифические факторы иммунной защиты, Т и В зависимые звенья иммунной системы, и как следствие — значительно улучшает качество жизни пациентов.

1. Башлыкова М. В. Совершенствование современных методов диагностики и лечения герпетической инфекции и цитомегаловирусной инфекции /М. В. Башлыкова, С. А. Масюкова, И. М. Каримова //Вестн. дерматологии и венерологии. -2001. — №5. — С. 12 — 14.

2. Белозеров Е. С. Болезни герпесвирусной группы /Е. С. Белозеров, Ю. И. Буланьков // Элиста: АПП, «Джангар», 2005. — 64 с.

3. Туки Пат А. Цитомегаловирус. Врожденные перинатальные и постнатальные инфекции; Пер. с англ. /Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш.Сзерленд / Пат А. Туки, Катрин С. Пекхем. -М.: Медицина, 2000. — 288 с.

4. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине. — М., 1989. — С. 6 — 10.

5. Шахгильдян В. И. Клиническая характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией //Медицинская кафедра. — 2003. — №1. — С. 29 — 36.

6. Ющук Н. Д. Инфекционные болезни /Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР. — Медиа, 2009. — Т. 2. — 408 с.

THE IMPROVEMENT OF MODERN METHODS IN TREATMENT OF CITOMEGALOVIRUS INFECTION

56 patients at the age of 40-78 years with chronic CMVI with affection of vision organs are investigated. The study of efficiency of complex antivirus and immunomodul therapy at patients with chronic CMVI with affection of vision organs is conducted.The effective treatment of CMVI is antivirus preparation waltrex in combination with immunomodulator derinat.The positive influence of use in therapy of CMVI derinat on indexes of cellular and humoral immunity correlated with clinical symptomatic: tendency to decrease of disease duration, intoxication, that allows to say about immunological and clinical effect of derinat.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСТЫ ИНФЕКЦИЯНЬЩ КАЗ1РГ1 КЕЗДЕГ1 ЕМДЕУ ЭД1С1Н ЖЕТ1ЛД1РУ

Керу жYЙесiн закымдауымен журе™ созылмалы «ЦМВИ» 40 жастан 78 жаска дешнп 56 наукастар зерттелдк

Керу жYЙесiн закымдауымен журетш созылмалы «ЦМВИ» наукастарын кешендi емдеуде вирускакар-сы жэне иммундымодулирлеушi терапияныч тшмдшП зерттелдг ЦМВИ емдеуде вирускакарсы препарат «валтрекске» иммундымодулирлеушi препарат «деринатпен» косып емдегенде тшмдк ЦМВИ терапиясында торшалык жэне гуморальды иммунитет керсеткшне деринат препараты оч эсер ету^ мына клиникалык керiнiстермен сипатталды: ауру мерзiмiнiч кыскаруы, интоксикацияныч жойылуы, бул деринаттыч клиникалык жэне иммунологиялык тиiмдiлiгiн дэлелдейдi.

ОСОБЕННОСТЕЙ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КУЛЬТИ

ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА РАЗЛИЧНЫМИ

Карагандинский государственный медицинский университет (Караганда)

В настоящее время в структуре хронических заболеваний органов пищеварения одно из первых мест занимают неэрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно -кишечного тракта (хронический гастрит, га-стродуоденит, язвенная болезнь). Резекция желудка при осложненных формах язвенной болезни остается традиционным хирургическим вмешательством. Возникающие при этом функциональные расстройства могут вести к развитию постгастро-резекционных осложнений [1, 2, 3, 5, 6].

Однако не достаточно освещены вопросы обоснования выбора оперативного вмешательства и проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде у такой категории больных [3, 4, 7]

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ историй болезни 419 пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ОКБ и Городской клинической больницы г.Караганды, а также динамика клинико-морфологических проявлений за 3-летний период у 135 больных с пострезекционными расстройствами. Мужчин было 306 (73,0±2,2), женщин -113 (27,0±2,2). Средний возраст больных -44,0±3,4 г. (89%), что приходится на наиболее трудоспособный период жизни. Резекция желудка с арефлюксным поперечным терминолате-ральным гастродуоденоанастомозом (ТЛГДА) в модификации С.В.Лохвицкого и соавт. (1996) проведена 147 (39,3%) больным; по Бильрот-1 у 113 (30,2%); Бильрот-П у 105 (28,1%); с формированием первичного гастроеюноанастомоза (ГЕА) АО Ру в 9 (2,4%) случаях. Эндоскопическое

исследование желудка и дуоденоанастомоза проводилось в сроки от 1 мес. до 3 лет с целью оценки характера патоморфологических изменений в слизистой пищевода, состояния дуоденоанастомоза и культи желудка. Материал гастро-биопсий, полученный при эндоскопическом исследовании, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, в последующем обрабатывали по общепринятой методике с заливкой в воск-парафин, далее готовились парафиновые срезы толщиной 4-5 микрон и окрашивали гематоксилином и эозином (6).

Для оценки характера гистологических изменений придерживались модифицированной классификации хронических гастритов по Сиднейской системе (Л. И. Аруин и соавт., 1991; 1998).

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 419 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении Областной и Городской клинических больниц г. Караганды, а также оценка клинико-морфологических проявлений за 3-летний период у 135 больных с пострезекционными расстройствами. Среди них мужчин — 306 (73,3±2,2), женщин — 113 (27,0±2,2). Средний возраст больных был 44,0±3,4 г. (89%), что приходится на наиболее трудоспособный период жизни.

Эзофагогастродуоденоскопия была проведена всем пациентам в сроки от 1 мес. до 3 лет. При этом было установлено, что в сроки до 1 мес. после операции имели место выраженные воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка, которые чаще носили смешанный характер в виде поверхностного или гипертрофического гастрита различной степени выраженности и распространенности.

При эндоскопическом исследовании в сроки от 3 до 6 мес. после операции были отмечены различные изменения слизистой в зависимости от состояния адаптационно-репаративных процессов. Во время эндоскопического исследования мы наблюдали непосредственный момент ре-флюкса, что сопровождалось выраженным окрашиванием желудочного содержимого желчью с имбибицией стенки культи желудка. Описываемая картина рефлюкса была отмечена у 71 (77,2%) оперированного больного по Бильрот-11, у 70 (67,9%) пациентов — по методу Бильрот-1 и в 32 (24,8%) случаях с ТЛГДА.

Функциональная несостоятельность кар-дии, проявляющаяся неполным смыканием пище-водно-желудочного перехода при эндоскопии была отмечена у 25 (32,5%) больных, оперированных по методике Бильрот-11, в 20 (22,5%) наблюдениях — по Бильрот-1, в 8 (8,2%) случаях с ТЛГДА и у одного пациента после первичной резекции по Ру. Развитие рефлюкс-эзофагита мы наблюдали у 12 (15,6%) больных после резекции желудка по Бильрот-11, у 7 (7,9%) пациентов — по методу Бильрот — I и в 3 (3,1%) случаях с ТЛГДА.

На основании эндоскопического исследо-

вания поверхностный гастрит культи желудка диагностирован в 61 (66,4%) случае после резекции желудка по Бильрот-11. При этом отмечался выраженный блеск, рыхлость и гиперемия слизистой оболочки культи и окрашивание ее желчью. Поверхностный гастрит в сочетании с участками эрозии наблюдали у 9 больных, признаки гипертрофического процесса отмечены у 4 пациентов. Очаговый атрофический гастрит диагностирован у 7 (7,6%) больных и характеризовался наличием участков атрофии слизистой, имевшей белесовато-матовый цвет. В этой группе больных наблюдалась выраженная сглаженность складок и истончение слизистой оболочки культи желудка, через которую просвечивались мелкие полнокровные кровеносные сосуды. В 7 (7,6%) наблюдениях у больных при эндоскопическом исследовании был диагностирован смешанный гастрит. У остальных пациентов, оперированных по данной методике, в слизистой желудка изменения не были отмечены.

После резекции желудка по способу Биль-рот-1 у 60 (58,3%) больных в слизистой оболочке культи отмечали гиперемию, отечность, рыхлость и легкую ранимость с кровоточивостью слизистой, что характерно для поверхностного гастрита. В этой группе больных в слизистой желудка эрозивные изменения не отмечены. Явления хронического гастрита с очаговой атрофией слизистой отмечены у 6 (5,8%) больных, а в 7 (6,8%) наблюдениях диагностирован хронический гастрит смешанного типа. При этом следует отметить, что в 30 (29,1%) случаях изменения со стороны слизистой оболочки желудка не были выявлены.

После резекции желудка с ТЛГДА эндоскопическая картина слизистой оболочки в 44 (34,1%) случаях соответствовала поверхностному гастриту. Смешанный гастрит был диагностирован у 3 (2,3%) больных в виде сочетания поверхностного гастрита с очагами атрофических процессов.

После первичной резекции желудка по Ру эндоскопические признаки хронического поверхностного гастрита отмечены лишь в 2 (28,6%) наблюдениях, у остальных обследуемых этой группы слизистая желудка была без особенностей. В сроки от 3 до 6 мес. при эндоскопическом обследовании определить после операции истинные формы и размеры анастомоза представляет трудности из-за сохраняющегося отека тканей и остаточных явлений анастомозита. Кроме того, при всех способах формирования анастомоза в ранние сроки после операции отмечали нависа-ние слизистой оболочки желудка над слизистой оболочкой кишки.

В сроки обследования от 1 г. до 3 лет после резекции желудка эндоскопическая картина характеризовалась завершением репаративных процессов в зоне анастомоза, адаптацией органов к функционированию в новых анастомозо-физиологических условиях.

В эти сроки наблюдений у больных при эндоскопическом исследовании несостоятельность кардии с явлениями рефлюкс-эзофагита после резекции желудка по Бильрот-11 выявлена у 8 (10,3%) пациентов, у 5 (5,5%) больных с анастомозом по методу Бильрот-1 и в 2 (2,1%) случаях с ТЛГДА.

Визуальные признаки дуоденогастрально-го рефлюкса характеризовались забросом дуоденального содержимого в полость с последующей имбибицией желчью слизистой стенки культи желудка, что было отмечено у 97 (29,3%) пациентов. Среди них дуоденогастральный рефлюкс диагностирован у 47 (51%) больных, оперированных по методике Бильрот-11, у 45 (43,7%) -по Бильрот-1 и в 5 (3,9%) наблюдениях с ТЛгДа. После первичной резекции по Ру при эндоскопическом исследовании заброса содержимого в культю желудка не наблюдали, патологических изменений слизистой оболочки не выявлено.

В слизистой культи желудка при эндоскопическом исследовании явления очагового атро-фического гастрита в виде сглаженности рельефа, истончения слизистой с просвечиванием сосудов подслизистого слоя, отмечены у 57 (61,9%) больных после резекции желудка по Бильрот-11, в 46 (44,6%) наблюдениях — по Биль-рот — I и в 14 (10,8%) случаях с ТЛГДА. Слизистая оболочка культи желудка при этом была гладкая, имела серовато-белый или серый оттенок, происходило сглаживание складок слизистой, отмечалось полнокровие, кровеносные сосуды выбухали под истонченной слизистой оболочкой в виде розовых и синеватых валиков.

Эндоскопическое исследование участка анастомоза после резекции желудка по Бильрот-1 показало, что он имел округлую форму у всех обследованных и не смыкался у 48 (52,2%) пациентов. После резекции желудка по методу Биль-рот-11 соустье анастомоза имело овальную форму и у большинства больных (67,2%) отмечено постоянное зияние анастомоза. У 2 (2,2%) пациентов, оперированных с формированием поперечного гастроеюноанастомоза по методике клиники ТЛГДА, анастомоз имел щелевидную форму. Полное смыкание анастомоза в таких случаях во время перистальтической волны было отмечено у 115 (89,1%) больных. При овальной форме соустья анастомоза неполное смыкание выявлено в 14 (10,9%) наблюдениях.

Анализ морфологического исследования показал, что в слизистой оболочке культи желудка в сроки от 1 года до 3 лет после операции выявлен хронический поверхностный гастрит. У больных после резекции желудка по Бильрот-11 он диагностирован в 7,1% случаев, с анастомозом по методу Бильрот-1 обнаружен у 9,8% пациентов и с ТЛГДА выявлен у 23,8% больных.

При гистологическом исследовании гастро-биопсий после резекции по Бильрот-1 слизистой оболочки культи желудка отмечено изменение поверхностного эпителия, который был различ-

ной высоты, имел плоскую или цилиндрическую формы. В отдельных участках слизистой наблюдалась десквамация поверхностного эпителия с формированием поверхностных эрозий (рис. 1а) и гиперсекреция покровного и ямочного эпителия. Желудочные ямки приобретали извитые очертания и углубленные формы. Поверхность слизистой обильно пропитана густой слизью. В подсли-зистом слое отмечалась инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, кровеносные сосуды были расширены и полнокровные. Железы сохраняли округлые очертания (рис. 1б).

В материале гастробиопсий больных, оперированных по методике Бильрот-11, при хроническом поверхностном гастрите отмечалась тенденция перестройки покровного и железистого эпителия с выраженным явлением гиперсекреции. В глубоких слоях собственной пластинки наблюдалась очаговая атрофия желез собственного слоя слизистой желудка и хаотическое разрастание грубоволокнистой соединительной ткани.

Необходимо отметить, что через год после резекции желудка по Бильрот-11 и Бильрот-1 диагностировали чаще активную форму поверхностного гастрита, соответственно в 83,3% и 77,8%. Однако в эти же сроки после резекции с ТЛГДА в 57,5% наблюдений и первичной резекции по Ру в 57,1% случаях воспалительные изменения слизистой оболочки желудка не отмечены.

При гистологическом исследовании установлено, что хронический гастрит с поражением желез без атрофии встречается у 6% больных после резекции желудка Бильрот-11, у 12% — после резекции с анастомозом по Бильрот-1, в 7,9% случаев после резекции с ТЛГДА и в 14,3% — с первичным анастомозом по Ру.

Результаты гистологического исследования материала гастробиопсий показали, что после резекции желудка по Бильрот-11 и Бильрот-1 чаще встречался атрофический гастрит в активной форме, соответственно их частота составила 76% и 61%. Морфологическая картина характеризовалась уменьшением числа железистых структур, наблюдалась рассеянная лимфоидная инфильтрация в глубоких слоях собственной пластинки (рис. 2а). После резекции желудка по Бильрот-11 в 40,5% случаев отмечены признаки энтеролизации с явлением метаплазии эпителия по тонкокишечному типу (рис. 2б). Строма собственной слизистой была умеренно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и единичными нейтрофильными лейкоцитами. Значительно реже проявления перестройки желез встречались после резекции по методу Бильрот-1, что отмечено в 23,9% наблюдений. При терминолатеральном соустье и анастомозе по Ру таковые изменения при гистологическом исследовании материала не обнаруживались.

Таким образом, на фоне нарушения мо-торно-эвакуаторной функции и развития дуоде-ногастрального рефлюкса происходит компенса-

Рис. 1. а — хронический поверхностный эрозивный гастрит. Бильрот-I; б — хронический поверхностный гастрит с очаговой атрофией желез. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. а — Х 140; б — Х 200

торная гипертрофия кислотообразующих эпите-лиоцитов, что служит разрешающим фактором в развитии и поддержании патологического процесса. Полученные данные эндоскопического исследования помогут выяснить некоторые патогенетические механизмы развития постгастроре-зекционных расстройств, а также установить возможные причины, что связано или непосредственно с оперативным вмешательством, или в связи с нарушением моторной функции желудка. В ранний послеоперационный период у больных диагностировали анастомозит, гастрит, эзофагит, обусловленный осложненным течением язвенной болезни. При эндоскопическом исследовании в отдаленные сроки после операции у пациентов, перенесших резекцию желудка с ТЛГДА, выявлены более совершенные адаптационные возможности анастомоза, проявляемые клапаноподоб-ным механизмом функционирования последнего с хорошей замыкательной функцией. При этом следует отметить, что патологическая симптоматика дуоденогастрального рефлюкса с нарушением заживления в анастомозе менее выражена, чем у пациентов, которые были оперированы по методике Бильрот-II и Бильрот-I.

1. Аскерханов Г. Р. Болезни оперированного желудка /Г. Р. Аскерханов, У. З. Загиров, А. С. Га-джиев. — М.: Медпрактика, 1999. — 152 с.

2. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология национальное руководство /В. Т. Ивашкин, Т. Л. Лапина. -Москва. — 2008. — 700 с.

Рис. 2. Хронический гастрит: а — инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами в глубоких слоях слизистой (ТЛГДА); б — с энтеролизацией по тонкокишечному типу (Бильрот-II). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. Х 200

3. Коробов М. В. Актуальные вопросы становления и развития реабилитологии //Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов.

— Сб. науч. тр. — СПб, 2001, 7 вып. — С. 9 — 21.

4. Маккавейский П. А. Концептуальные вопросы реабилитации больных и инвалидов /П. А. Маккавейский, В. П. Шестаков, К. А. Каменков //Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. — Сб. науч. тр. — СПб, 2001, 7 вып. — С. 21

5. Опыт применения малоинвазивных вмешательств с использованием лапароскопической техники при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /Ю. М. Панцырев, А. И. Михалев, Е. Д. Федоров, И. Г. Натрошвили //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. Пострезекционные синдромы: Патогенез, клиника, лечение. — М.: Медицина, 1984. — 192 с.

6. Первый опыт лапароскопической ваготомии в лечении язвенной болезни /А. С. Болалыкин, Б. С. Брискин, А. А. Корниенко и др. //Хирургия. -1995, №5. — С. 9 — 11.

7. Трансабдоминальная эхография желудка у больных, перенесших резекцию по экстренным показаниям /С. В. Лохвицкий, Е. М. Тургунов, С Б. Иманкулов, С. К. Шуахбаев //Казахстан медицина журналы. — 2001, №3. — С. 27 — 31.

8. Тусупбекова М. М. Основы гистологической техники и методы гистологического исследования аутопсийного, опреационно-биопсийного и экспериментального материала. — Караганда. —

THE CHARACTERISTICS OF ENDOSCOPY PECULIARITIES AND PATHOMORFOLOGY OF STAMP MUCOUS MEMBRANE GASTRODUODENOANASTOMOSIS AFTER STOMACH RESECTION BY DIFFERENT METHODS

The morphological statement of condition for stamp mucous membrane of gastroduodenal anastomosis after stomach resection by various methods at 419 patients operated on occasion of gastric ulcer was given. According to results after the operation at patients with endured gastric resection of the terminal-lateral gastroduodenal anastomosis (TLGDA) the most perfectly adaptive possibilities of anastomosis were marked, which were conditioned by valve-similar of funation with good closing ability than by Bilrot-II and Bilrot-I patients.

ОЙЫК ЖАРА БОЙЫНША 6РТУРЛ1 6Д1СТЕРМЕН ОПЕРАЦИЯ ЖАСАЛРАН НАУКАСТАРДАРЫ АСКАЗАН ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗЫ КУЛТЕС1Н1Ц К1ЛЕГЕЙ КАБАТЫНЬЩ ЭНДОСКОПИЯЛЫК ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1 МЕН ПАТОМОРФОЛОГИЯСЫНЫЦ СИПАТТАМАСЫ

Ойък жара ауру бойынша эр тYрлi эстермен операция жасалFан 419 наукастардаFы асказанныч гастродуодено-анастомозыньч ^лтесУч кiлегей кабатыныч жардайыныч морфологияльк дэлэлдемесi берiлген. ТЛГДА-мен аска-занра резекция жасаяран наукастарда бiршама уакыт еткеннен кейiн, Бильрот-П жэне Бияьрот-I бойынша наука-старра караранда анастомоздыч адаптацияльк касиет ете же■тiядiрiяген, оя клапан тэрздес механизмнч ете жаксы жапкыш кабiяетiмен туандрлед

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИЦЕЛЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ ТРАНСПОРТА ЛЕКАРСТВ В ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ

Казахский НИИ глазных болезней (Алматы)

Компенсация внутриглазного давления у пациентов с глаукомой не является гарантией сохранения зрительных функций, т. к. помимо механического компонента формирования глау-коматозной оптической нейропатии, продолжают действовать и другие патогенетические механизмы [1]. Наиболее выраженными из них при псев-доэксфолиативной глаукоме (ПЭГ) является ише-мический компонент, формирующийся на фоне атеросклеротических изменений сосудистой стенки [3]. Объем нейропротекторной терапии в таких случаях обязательно должен включать в себя сосудорасширяющие препараты [2]. Однако их применение зачастую ограничено при наличии системной гипотонии, а при наличии глаукомы с псевдонормальным давлением они могут привести к отрицательной динамике процесса. В связи с этим, представляет интерес разработка безопасных методов применения препаратов сосудорасширяющего действия в качестве нейропротек-торной терапии.

Цель исследования — изучить эффективность применения мицеллярной формы препарата вазапростан на мазевой основе в нейропротекторной терапии.

Для лечения ПЭГ нами использована ми-целлярная форма препарата вазапростан на мазевой основе. Ранее экспериментально было доказано, что лимфотропное трансдермальное введение мази способствует проникновению препарата внутрь глаза.

Клинические исследования мицеллярной формы вазапростана на мазевой основе проведены у 32 пациентов ПЭГ с компенсированным ВГД на фоне местной гипотензивной терапии или оперативным путем. У всех пациентов глаукома была в развитой и далекозашедшей стадии.

В зависимости от объема проводимого лечения пациенты были поделены на 2 группы: основная группа — 12 пациентов (24 глаза) — оценивалась эффективность мицеллярной формы вазапростана на мазевой основе; контрольная группа — 20 пациентов (36 глаз) — проводился общепринятый курс нейропротекторной терапии.

Эффективность нейропротекторной терапии оценивалась по данным визометрии, периметрии с оценкой периметрических индексов MD и PSD, тонометрии, определения окислительно-восстановительного потенциала глаза (ОВП), морфометрии ДЗН и калиброметрии сосудов (с помощью гейдельберской ретинальной томографии HRT).

При применении мицеллярной формы ва-запростана на мазевой основе побочных эффектов у пациентов основной группы отмечено не было.

При внешнем осмотре признаков местного раздражения кожи также не было выявлено. Всеми пациентами отмечено удобство в использовании. Субъективное улучшение в виде уменьшения «плавающих мушек» перед глазом отмечено у 2 пациентов основной группы (16,7%). У этих пациентов отмечалась сопутствующая патология — миопия средней степени с деструкцией стекловидного тела. При биомикроскопии признаков раздражения конъюнктивы век и глазного яблока отмечено не было.

У пациентов контрольной группы на 5 глазах (13,9%) отмечалось появление подкожной гематомы после парабульбарных инъекций. Гема-