Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Рефлюкс-гастрит: клинические, функциональные и морфологические особенности

Автореферат диссертации по медицине на тему Рефлюкс-гастрит: клинические, функциональные и морфологические особенности

САБЛИН Олег Александрович

РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ: КЛИНИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

14.00.05 — лмутрешше болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Е. И. Ткаченко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор А. Ю. Барановский, доктор медицинских наук профессор В. А. Горшков.

Ведущее учреждение—Санкт-Пстсрбургскнп Государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова.

Зашита состоится « /¿>1> сс^о 1997 года в _^ часов

на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской академии (№4044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « » мая 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Подп. к печ. 15.05.97 г. ГТеч. л. 1. Зак. 565

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронический гастрит является наиболее распространенным заболеванием внутренних органов. По данным разных авторов, частота хронических гастритов составляет 50% всех заболеваний органов пищеварения и 85% заболеваний желудка (Фишзон-Рысс Ю.И., 1974; Логинов A.C. с соавт., 1987).

Одна из форм хронического гастрита — рефлюкс-гастрит. Он обусловлен забросом кишечного содержимого в желудок, которое повреждает его слизистую оболочку (Аруин Л.И. с соавт.. 1993). Дуоде-ногастральный рефлюкс возникает как у пациентов, перенесших операции на желудке, так и у неоперированных больных (первичный рефлюкс-гастрит), вследствие отсутствия или функциональной несостоятельности привратника, нарушения координации гастродуоденальной двигательной активности.

В нашей стране ежегодно проводят более 70000 оперативных вмешательств на желудке по поводу язвенной болезни (Златкина А.Р., 1994). После большинства из них наблюдается стойкий дуоденогаст-ральный рефлюкс с развитием рефлюкс-гастрита. Так резекция желудка сопровождается появлением дуоденогастрального рефлгокса у 97% больных (Abrahamovych О.О. с соавт., 1996). После стволовой и селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой дуоденога-стральный рефлюкс определяется — в 25-77% случаев (Барамидзе Г.Г., IQ84; Ерюхни И.А., Сацукиннч В.Н., 1086; Дудолко Г.И. с соавт.,

Вместе с тем, этиологическая роль дуоденогастрального реф-люкса и хеликобактерной инфекции в возникновении рефлюкс-

гастрита, его патогенез, клинические, эндоскопические и функциональные проявления остаются недостаточно изученными (Burden W.R. с соавт., 1991).

Диагноз — хронический гастрит прежде всего морфологический (Аруин Л И. с соавт., 1993). В связи с этим особую важность приобретает изучение патоморфологических особенностей рефлюкс-гастрита. Тем более, что в работах различных исследователей приводятся неоднозначные данные о характере морфологических изменений при этом заболевании.

Важность изучения проблемы также подтверждает множество экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих о возможности развития малигнизации слизистой оболочки желудка при длительном дуоденогастральном рефлюксе (Самсонов М.А.

с соавт., 1984; Kosaka Т. с соавт., 1990; Hasegavva Н., 1991; Taylor P.R. с соавт., 1991; Kaminislii М. с соавт., 1992; Cao J., 1993).

Цель исследования. Изучить клинические, эндоскопические, функциональные и морфологические проявления рефлюкс-гастрита.

— изучить особенности клинической картины и эндоскопических признаков первичного и послеоперационного рефлюкс-гастрита;

— исследовать кислотообразующую функцию желудка у больных рефлюкс-гастритом;

— изучить патоморфологическую картину гастродуоденальной слизистой оболочки при рефлюкс-гастрите;

— исследовать частоту и выраженность инфицированности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных рефлюкс-гастритом;

— изучить особенности функционального состояния гепатобили-арной системы при рефлюкс-гастрите;

— выделить критерии диагностики рефлюкс-гастрита методом интрагастральной многозональной реоплетизмографии.

Научная новизна. Установлено, что как первичный, так и послеоперационный рефлюкс-гастрит являются своеобразной формой хронического гастрита и отличаются характерными клиническими особенностями. Выявлено, что первичный рефлюкс-гастрит характеризуется сохранной кислотной продукцией, тогла как послеоперационный рефлюкс-гастрит — сохранной базальной и сниженной стимулированной.

Впервые установлено, что патоморфологическими особенностями первичного рефлюкс-гастрита являются: выраженная дистрофия поверхностно-ямочного эпителия фундальной слизистой оболочки, дистрофия и, нередко, дисплазия I-II степени — антральной. Характерна диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы слизистой оболочки желудка. Послеоперационный рефлюкс-гастрит характеризуется аналогичными, но более выраженными изменениями и атрофией фундальных и пилорических желез.

Установлено, что рефлюкс-гастрит отличается от хронического хеликобактерного гастрита менее выраженной обсемененностью Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка.

Впервые установлено, что у больных первичным рефлюкс-гастритом пузырная и находящаяся в просвете двенадцатиперстной кишки желчь характеризуется высоким содержанием малонового ди-альдегида и желчных кислот, которые способствуют повышению ее «агрессивных» свойств.

Впервые изучена электропроводность слизистой оболочки желудка в совокупности у больных рефлюкс-гастритом, хроническим хе-ликобактерным гастритом и у здоровых лиц, критерии которой позволяют проводить дифференциальную диагностику хронических гастритов методом интрагастралыюй многозональной реоплетизмографии.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Рефлюкс-гастрит — самостоятельная форма хронического гастрита, характеризующаяся незначительно выраженными болевым и лиспептическим синдромами.

2 При первичном рефлюкс-i астрите наблюдаются близкие к нормальным показатели базальной и стимулированной кислотной продукции. Послеоперационный рефлюкс-гастрит характеризуется нормальной базальной и пониженной стимулированной кислотной продукцией.

3. Первичный рефлюкс-гастрит характеризуется более выраженными дистрофическими изменениями поверхностно-ямочного эпителия фундалыгой слизистой оболочки и более выраженной лимфоплаз-моцитарной инфильтрацией стромы слизистой оболочки желудка, по сравнению с хроническим хеликобактерным гастритом.

4. Рефлюкс-гастрит отличается от хронического хеликобактер-ного гастрита менее выраженной обсемененностью слизистой оболочки желудка Helicobacter pylon и меньшей частотой его выявления, но с равномерным выявлением бактерий как в слизистой оболочке тела, так и антрального отдела желудка.

5. Первичный рефлюкс-гастрит чаще сопровождается гипомо-торной дискинезией желчного пузыря и клинически бессимптомной неактивной гепатомегалией. чем хронический хеликобактерный гастрит.

6. Пузырная и находящаяся в просвете двенадцатиперстной кишки желчь больных первичным рефлюкс-гастритом характеризуется более высокими «агрессивными» свойствами, вследствие увеличения в пей содержания малонового диальдегида и желчных кислот.

7. Существуют различия в электропроводности слизистой оболочки желудка у больных рефлюкс-гастритом, хроническим хеликобактерным гастритом и у здоровых лиц.

Практическая ценность работы. Для диагностики рефлюкс-гастрита предложен комплексный метод с использованием гастродуо-денофиброскопии, трансэндоскопической топографической рН-мет-рии, многозональной реоплетизмогастрографии и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка. Уточнены кли-1*

нические, эндоскопические, функциональные и морфологические критерии диагностики рефлюкс-гастрита. Показаны критерии дифференциальной диагностики хронических гастритов методом интрагаст-ральной многозональной реоплетизмографии.

Реализация и внедрение работы в практику. Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины» (СПб., I Военно-морской госпиталь, 1995), на XIII научной конференции молодых ученых и специалистов Военно-медицинской академии (1996), на научной конференции «Актуальные вопросы клинической диагностики» (Военно-медицинская академия, 1997), на заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского терапевтического общества имени С.П.Боткина (1997).

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе кафедр гастроэнтерологии, военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии, терапевтических отделений 1-го Военно-морского клинического госпиталя. Материалы диссертации используются в учебном процессе подготовки слушателей на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, разработано и внедрено 8 рационализаторских предложений.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 206 источников, из которых 90 — иностранных авторов. Работа включает 33 рисунка (в том числе 12 микрофотографий) и 17 таблиц.

Материал и методы исследования. Всего наблюдалось 133 человека (из них — 91 больной рефлюкс-гастритом), проходивших обследование и лечение в терапевтических отделениях 1 Военно-морского госпиталя и амбулаторно в клинике гастроэнтерологии Военно-медицинской академии за период 1995-1997г.г. Контрольные группы составили 26 больных хроническим хеликобактерным гастритом и 16 практически здоровых лиц. Все обследованные были мужчины в возрасте от 18 до 35 лет.

Для решения задач исследования использован целенаправленный отбор больных по наличию постоянного дуоденогастрального рефлюкса, выявляемого при динамической гастродуоденофиброско-пии и исследованию концентрации билирубина в желудочном соке.

Среди них выделено 2 группы. В группу больных первичным реф-люкс-гастритом вошли 43 человека с постоянным дуоденогастраль-ным рефлюксом и эндоскопическими признаками хронического аномального гастрита. Вторую группу составили больные послеоперационным рефлюкс-гастритом (48 человек), которые в период с 1987 по 1996 г.г. перенесли операции по поводу осложнений (перфорация, кровотечение) язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки. Из них 16 больным была выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот ] (7 человек) или Бильрот II (9 человек), 22 больным — селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой, 10 больным ушивание нерфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

В контрольную группу больных хроническим хеликобактерным гастритом вошли больные с эндоскопическими признаками хронического антрального гастрита и наличием умеренной или значительной инвазии Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка.

Безусловно то, что деление обследованных на выделенные группы относительно, так как у части больных хроническим хеликобактерным гастритом также периодически наблюдался дуоденогастраль-ный рефлюкс, а у некоторых больных рефлюкс-гастритом — выявляли слабую или умеренную обсемененность Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка.

В группы обследованных не включались лица с сопутствующими заболеваниями, а также больные с признаками аутоиммунного хронического гастрита (при заболеваниях щитовидной железы, гипер-хромной анемии в сочетании со значительными атрофическими изменениями слизистой оболочки фундального отдела желудка и выраженной отнмулнропппиой пентагастрином гипоацидностыо желудои-

В соответствии с выделенными категориями больных в работе оценена длительность анамнеза заболевания, проведена детализация жалоб пациентов и их синдромологическая систематизация.

В условиях клинической лаборатории по общепринятым методикам проводились общеклинические исследования: анализ крови и мочи, коирограмма, анализ кала на яйца глистов и простейших, и биохимические исследования крови.

Эзофагогастродуоденофиброскопию (совместно с кандидатом медицинских наук Б.Х.Самедовым) выполняли по общепринятой методике, в процессе которой оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции гаст-родуоденальной слизистой оболочки, выраженность рубцовой и по-2з 5Ы

слеоперационной деформации пилоро-бульбарной зоны, анастомоза (Савельев B.C. с соавт., 1985). Особое внимание уделяли функциональному состоянию привратника и определению дуоденогастрально-го рефлюкса. Признаками которого считали наличие в желудочном озерце желчи или видимый заброс дуоденального содержимого.

Во время гастродуоденофиброскопии у всех больных и здоровых лиц осуществлена биопсия гастродуоденальной слизистой оболочки из следующих отделов:

1) для гистологического исследования — из средней трети фун-дального, антрального отделов, препилорической зоны желудка (2-3 см. от привратника), зоны гастроэнтероанастомоза (у больных, перенесших резекцию желудка) и луковицы двенадцатиперстной кишки;

2) для диагностики Helicobacter pylori — из средней трети фундаль-ного и антрального отделов желудка.

Инвазию Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка определяли уреазным и бакгериоскопическим методами. Уреазным тестом степень обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка оценивали по скорости появления розовой окраски реактива (Arvind A.S. с соавт., 1988).

Бакгериоскопически наличие Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка определяли в мазках-отпечатках её биоптатов после окраски по Граму. Выделяли 3 степени обсеменения слизистой оболочки (Dixon M.F. с соавт., 1996).

Изучение желудочной секреции проводили путем непрерывной аспирации желудочного секрета в базальных условиях и после стимуляции максимальными дозами пентагастрина (в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела). При оценке показателей использовались критерии нормы по Г.И. Дорофееву и В.М.Успенскому (1984). Одновременно определялась интенсивность дуоденогастрального рефлюкса по концентрации билирубина в желудочном секрете (Мыш В.Г., 1987).

Кислотообразующая функция желудка также определялась методом трансэндоскопической топографической рН-метрии (Лея Ю.Я., 1996). Исследование проводилось автономным индикатором кислотности желудка «ЭЛТЕС-903″(г.Винница). Во время проведения гастродуоденофиброскопии в канал эндоскопа вводился микрозонд, электрод сравнения помещался в руке пациента. Под визуальным контролем определялись положение зонда, интенсивность и зона кислотооб-разования.

Всем пациентам проводилась интрагастральная многозональная реоплетизмография с использованием реогастрографа РГГ9-01 (г.Санкг-Петербург, АООТ завод «Радиоприбор») и персонального

компьютера IBM Pentium-75 по следующей методике. Обследуемому натощак, под местной анестезией слизистой оболочки глотки 10% раствором лидокаина, в полость желудка вводился зонд. Проводилась регистрация импеданса (комплексного электрического сопротивления) слизистой оболочки в нижней трети пищевода и 8 зонах желудка через 15 минут после введения зонда в желудок и через 45 минут после подкожного введения пентагастрина (в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела) в автоматическом режиме, последовательно на двух час-тогах электрического тока 10 и 200Гц.

Двигательная функция желудка исследовалась в ручном режиме на частоте 10 Гц. Регистрировался импеданс слизистой оболочки в средней трети антрального отдела желудка в течение 10 минут. Результаты исследования представлялись в виде характерной кривой на мониторе компьютера. При этом полученные данные соотносили с фазами межпищеварительного мигрирующего двигательного комплекса (ММДК) (по C.F.Code с соавторами (1975), L.A. Houghton с соавторами (1988)). В I фазу (двигательного покоя) наблюдали относительно ровную линию без признаков регулярной двигательной активности с максимальной амплитудой волн не более 15 Ом. II фаза ММДК характеризовалась регулярными волнами с частотой 1 в минуту. В III фазу ММДК наблюдали ритмичные волны с частотой 2,5-3,5 в минуту.

После 5-фракционного дуоденального зондирования проводили (совместно с кандидатом медицинских наук С.А.Иноземцевым) биохимическое исследование желчи с определением содержания свободного и связанного холестерина, билирубина, общих желчных кислот.

Перекисное окнеленне липндов ькелии определяли по содержанию в

ней малонового диальдегида и её антиоксидантной активности (Стальная И.Л., 1977; Стальная И.Л., Гаршивин В.К., 1977) по модифицированным методикам кафедры гастроэнтерологии Военно-медицинской академии. Протеолитическую активность желчи определяли по методу В.П.Мирошниченко и П.С. Аршинова (1989). Содержание иммуноглобулина А в желчи исследовали с помощью радиальной иммунодиффузии в геле по G.Mancini с соавторами (1965).

Ультразвуковое исследование печени и билиарной системы проводили (совместно с доктором медицинских наук С.С.Банковым, кандидатом медицинских наук В.А.Рагниковым и врачом высшей категории В.В.Рязановым) с использованием диагностических аппаратов «Hitachi EUB-450» и «Aloka SSD-630» (Япония), работающих в режиме реального времени в оттенках серой шкалы.

Гепатобилиарную сцинтиграфию с использованием радиофармпрепарата «Бромезида», меченного изотопом Тс-99м, проводили на

сцинтилляционной гамма-камере МВ-9200 с вычислительной системой для обработки и представления данных типа МВ-9101/А (Венгрия).

Морфологический анализ гастродуоденальной слизистой оболочки осуществлен (совместно с доктором медицинских наук В.Ю.Голофеевским) в соответствии с классификациями патогистоло-гических изменений (Масевич Ц.Г., 1967; Берлин Л.Б. и соавт., 1975), Сиднейской классификацией (Аруин Л.И. с соавт. 1991, Sipponen Р. с соавт., 1991) и дополнениями к ней (Dixon M.F. с соавт., 1996).

Для последующих клинико- и функционально-морфологических сопоставлений в процессе исследования осуществлена более подробная морфологическая оценка структурных элементов слизистой оболочки.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка материал фиксировали в течение 24 часов в 10% нейтральном формалине, забуференном по Лилли, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, инкубировали в хлороформе, хлороформ-парафине, заливали в парафин, срезы толщиной 5 мкм наклеивали на предметные стекла сериями по 4-6 штук. Для гистологической оценки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки срезы окрашивали гематоксилином Караци-водным эозином.

Математико-статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере Pentium-75 с использованием программы Microsoft Exel 7.0 для Windows. При статистической обработке данных топографической рН-метрии единицы рН переводились в показатели кислотности по формуле [Н+]=10″рН.

Результаты исследований и их обсуждение. Анализ клинических проявлений рефлюкс-гастрита позволил выявить некоторые особенности болевого и диспептического синдромов.

Болевой синдром при рефлюкс-гастрите характеризовался тупой ноющей или схваткообразной болью, чувством тяжести или распира-ния, преимущественно в эпигастрии или верхней половине живота. Боль у 5(11,1%) больных послеоперационным и у 11(24,9%) — первичным рефлюкс-гастритом иррадиировала в правое подреберье. Только при рефлюкс-гастрите наблюдалось чувство жжения в эпигастрии (у 27,8% прооперированных и у 18,8% неоперированных больных). При хроническом хеликобактерном гастрите чаще наблюдалась ноющая боль в пилородуоденальной зоне и эпигастрии с иррадиацией у 7(35,0%) пациентов в левое подреберье.

Наиболее значимые различия в клинических проявлениях реф-люкс-гастрита и хронического хеликобактерного гастрита обнаружены при анализе диспептического синдрома. При рефлюкс-гастрите он характеризовался снижением аппетита, тошнотой, горьким привкусом во рту, отрыжкой воздухом. Тогда как при хроническом хеликобактерном гастрите он преимущественно проявлялся изжогой, отрыжкой кислым и воздухом. Обложенность языка желтым и коричневым налетом наблюдали только при послеоперационном рефлюкс-гастрите — у 10(20,8%) больных.

Наиболее характерными эндоскопическими критериями реф-люкс-гастрита оказались: обнаружение темной желчи в желудке, видимый заброс дуоденального содержимого в желудок при динамическом эндоскопическом исследовании, а также диффузные поверхностные изменения антральной слизистой оболочки желудка, наблюдаемые у 58,1-78,1% больных.

Кроме того, обнаружена важная особенность рефлюкс-гастрита -это наличие у 10(23,3%) неоперированных больных и у 31(64,7%) прооперированного больного поверхностных изменений фундальной слизистой оболочки, проявляющихся отечностью, ярко-розовой или ярко-красной окраской слизистой оболочки, повышенной ее ранимостью, смазанностыо сосудистого рисунка и гиперсекрецией слизи. Подобные эндоскопические изменения отсутствовали у больных хроническим хеликобактерным гастритом, для которых более характерно поражение антральной слизистой оболочки в виде атрофических (46,2%, 12 человек), фолликулярных (30,8%, 8 человек) и поверхностных изменений в сочетании с полными незрелыми эрозиями слизистой оболочки (42,3%, 11 человек).

Helicobacter pylori в антральной слизистой оболочке у больных рефлюкс-гастритом выявляли чаше (31,8-38,1%), чем у здоровых лиц (12,5%), но значительно реже, по сравнению с больными хроническим хеликобакгерным гастритом (96,1-100,0%). При этом для рефлюкс-гастрита было характерно обсеменение преимущественно легкой степени, а для хронического хеликобактерного гастрита — значительной.

В фундальном отделе бактериоскопическим методом Helicobacter pylon выявляли практически с одинаковой частотой (19,2-23,8/о) во всех группах больных хроническими гастритами. Уреазным тестом Helicobacter pylori чаще определяли у больных первичным рефлюкс-гастритом (34,0%) и у больных хроническим хеликобактерным гастритом (65,4%). Различил в результатах данных методов диагностики, вероятно, объясняются очаговым расположением бактерий в слизистой оболочке тела желудка.

Низкая частота выявления Helicobacter pylori у больных реф-лкжс-гастритом в теле желудка, вероятно, свидетельствует о его незначительной роли в инициации выявленных патоморфологических изменений фундальной слизистой оболочки.

Секреторная функция желудка у больных первичным рефлюкс-гастритом при исследовании аспирационно-титрационным методом характеризовалась близкими к норме показателями базальной и стимулированной кислотной продукции. В то же время, у больных послеоперационным рефлюкс-гастритом замечено преобладание нормального уровня базальной и умеренно сниженного — стимулированной кислотной продукции. Тогда как при хроническом хеликобактерном гастрите наблюдалась повышенная базальная и стимулированная кислотная продукция.

Большинство авторов это объясняют ощелачивающим действием рефлюкса (Ковалив Ю.М. с соавт., 1987, 1889; Медведев В.Н. с со-авт., 1990; Лея Ю.Я., 1996). Тем не менее, у больных послеоперационным рефлюкс-гастритом, при более выраженном рефлюксе и меньших значениях кислотности в фундальном отделе, выявляли более низкий

пристеночный pH в а игральном отделе, по сравнению с больными

первичным рефлюкс-гастритом. Можно полагать, что повышение антрального pH у больных первичным рефлюкс-гастритом связано не только с забросом щелочного дуоденального содержимого, но и с увеличением секреции бикарбонатов, что подтверждается некоторыми исследователями (Code C.F., 1981; Vadgama P., Alberti K.G., 1983).

Оценка двигательной функции желудка (методом шгграгаст-ральной многозональной реоплетизмографии) у больных рефлюкс-гастритом позволяет чаще выявлять фазу двигательного покоя мигрирующего межпищеварительного двигательного комплекса и снижение амплитуды базального ритма перистальтики, чем при хроническом хеликобактерном гастрите. Следует подчеркнуть, что применение данного метода для исследования двигательной активности желудка хотя и является достаточно эффективным, но представляет интерес для дальнейшего изучения.

Патологические изменения в состоянии гепатобилиарной системы чаще наблюдали у больных первичным рефлюкс-гастритом, по сравнению с пациентами других обследованных групп. Так у 10(25,6%) пациентов выявлены признаки клинически и биохимически бессимптомной умеренной неактивной гепатомегалии по данным ультразвукового исследования и у 10(62,6%) больных признаки дис-кинезии билиарной системы по данным гепатобилиарной сцинтигра-фии.

Нами впервые выявлены характерные изменения биохимических показателей желчи у больных первичным рефлюкс-гастритом, повышающие ее «агрессивные» свойства. В пузырной и находящейся в просвете двенадцатиперстной кишки желчи (порции В и А), полученной при дуоденальном зондировании, обнаружены более высокие концентрации продуктов перекисного окисления липидов, в частности — малонового диальдегида (р<0,05), при практически одинаковых показателях антиоксидантной активности желчи, в сравнении с пациентами других обследованных групп. Эти же порции желчи у больных первичным рефлюкс-гастритом характеризовались более высокой концентрацией общих желчных кислот в сравнении с больными хроническим хеликобактерным гастритом и здоровыми лицами.

Тем не менее, в печеночной желчи не обнаружено существенных различий биохимических показателей между больными первичным рефлюкс-гастритом и хроническим хеликобактерным гастритом. Это позволяет предположить, что причиной изменения биохимических свойств пузырной желчи является гипомоторная дискинезия желчного пузыря, сопровождающаяся нарушением его концентрационной функции и застоем желчи.

Патогенетическую роль продуктов перекисного окисления липидов и желчных кислот в повреждении слизистой оболочки, преимущественно фундалъного отдела желудка, при первичном рефлюкс-гастрите подтверждают результаты проведенного корреляционного анализа. Выявлена достоверная связь (р<0,05) выраженности дистрофии поверхностно-ямочного эпителия, клеточной инфильтрации стро-мы фундальной слизистой оболочки с концентрацией малонового диальдегида и желчных кислот в желчи.

Морфологические исследования позволили нам выделить некоторые характерные для рефлюкс-гастрита изменения слизистой оболочки желудка. В частности, в фундальном отделе желудка у больных рефлюкс-гастритом значительно чаще наблюдались и были более выраженными дистрофические изменения поверхностного эпителия (60,5-64,6%), в сравнении с больными хроническим хеликобактерным

гастритом (34,6%). Дистрофия ямочного эпителия фундальной слизистой оболочки наблюдалась только при рефлюкс-гастрите в 50,056,3% случаев. Это сопровождалось более интенсивной нейтрофиль-ной и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы фундальной слизистой оболочки и обнаружением у 25,0-31,9% больных рефлюкс-гастритом крупных лимфоидных фолликулов.

Выявлено, что гиперплазия ямочного эпителия в фундальном отделе желудка более характерна для хронического хеликобактерного гастрита (7 больных, 26,9%), вероятно, как проявление адаптационно-компенсаторной реакции к повышенной кислотной продукции.

Секреторный аппарат фундальной слизистой оболочки при рефлюкс-гастрите нередко характеризуется умеренной или значительной атрофией фундальных желез (у 26 (54,1%) прооперированных больных, у 10 (23,3%) неоперированных больных). Причем выраженные атрофические изменения отмечены у больных послеоперационным рефлюкс-гастритом, главным образом у пациентов перенесших резекцию желудка и селективную проксимальную ваготомию с пилоропластикой. Существенным фактором, вызывающим атрофию слизистой оболочки желудка у данных больных, вероятно является изменение трофической функции блуждающего нерва и концентраций форм га-стрина в тканях, которое определяется многими исследователями (Салупере В.П., 1978; Успенский В.М., 1986; Постолов П.М., Гук Е.В., 1988; Niemela S., 1985).

Вероятно, по этой же причине у больных, перенесших резекцию желудка, на фоне массивного заброса дуоденального содержимого наблюдали наибольшую выраженность дистрофии желудочного эпителия, особенно вблизи гастроэнтероанастомоза. У 2 (12,5%) больных с резецированным желудком в этой зоне выявлена слабая и умеренная дисплазия ямочного эпителия.

Специфические признаки рефлюкс-гастрита (по мнению Л.И. Аруина и соавторов, 1993): пилорическую метаплазию фундальных желез наблюдали у 13 (27,1%) прооперированных и лишь у 2 (4,6%) неоперированных больных; перестройку фундального эпителия по кишечному типу — у 7(15%) прооперированных больных, перенесших резекцию желудка, и у 2 (4,6%) неоперированных больных.

При морфологическом анализе антральной слизистой оболочки для рефлюкс-гастрита оказались характерны дистрофия и гиперплазия поверхностно-ямочного эпителия (чаще в слизистой оболочке препи-лорической зоны, р<0,05). Фовеолярную гиперплазию и штопорооб-разные ямки, как самые надежные признаки рефлюкс-гастрита (Аруш Л.И. с соавт., 1992, 1993; Lawson H.H., 1981; Dixon M.F.,1989; Roblei

Campos R. с соавт., 1993), мы наблюдали в 5 случаях (11,6%) биопсий отдаленных от привратника участках антральной слизистой оболочки II в 9 (20.5%) — в слизистой оболочке препилорической зоны. Можно полагать, что эти изменения отражают дисрегенераторный процесс в условиях воспаления и повреждения эпителия слизистой оболочки желудка, который также сочетается с усилением митотической активности ямочного эпителия.

Атрофию пилорических желез чаще выявляли при послеоперационном рефлюкс-гастрите — у 31 (64,6%) больного и хроническом хе-ликобактерном гастрите — у 11 (41,7%) больных, тогда как при первичном рефлюкс-гастрите — у 14 (32,5%) больных. Можно предположить, что в неоперированном желудке атрофия желез более характерна для хеликобактерного поражения слизистой оболочки.

При сравнении выраженности дистрофических и атрофических изменений поверхностного и железистого эпителия в антральной и препилорической слизистой оболочке, у всех больных наблюдалась тенденция к нарастанию их тяжести в дистальном направлении. Существенных различий у больных рефлюкс-гастритом и хроническим хеликобактерным гастритом не обнаружено. Данный факт, как нам представляется, свидетельствует о том, что поражение слизистой обо-

лотки желудка прн рофлюксе дуоденального содержимого имеет

В луковице двенадцатиперстной кишки у больных рефлюкс-гастритом чаще наблюдались атрофические изменения ворсинок и крипт (у 16,0-17.0% больных), по сравнению с больными хроническим хеликобактерным гастритом (у 3,8% больных). При этом наиболее выраженные изменения эпителия дуоденальной слизистой оболочки наблюдались у больных послеоперационным рефлюкс-гастритом.

Состояние стромальных клеток гастродуоденальной слизистой оболочки при рефлюкс-гастрите характеризовалось во всех отделах желудка большим количество межэпителиальных лимфоцитов, увеличением лимфоидной и плазмоцитарной инфильтрации стромы слизистой оболочки, что вероятно объясняется напряжением местного клеточного иммунитета (Аруин Л И. с соавт., 1981, 1993; Slaui Н. с соавт., 1979). Тогда как при хроническом хеликобактерном гастрите преобладала выраженная нейтрофильная инфильтрация стромы и лей-копедез преимущественно антральной и препилорической слизистой оболочки.

Нами впервые определены критерии диагностики и дифференциальной диагностики рефлюкс-гастрита методом интрагастральной многозональной реоплетизмографии. Так первичный рефлюкс-гастрит

характеризуется снижением разности импеданса слизистой оболочки (до и после стимуляции секреции) в фундальном отделе желудка, послеоперационный рефлюкс-гастрит — равномерным снижением во всех отделах желудка, тогда как хронический хеликобактерный — в ан-тральном отделе желудка, в сравнении со здоровыми лицами. Обнаруженные различия преимущественно связаны с состоянием секреторной функции желудка, характером и локализацией морфологических изменений слизистой оболочки желудка обследованных пациентов, что подтверждено результатами проведенного корреляционного анализа. Так выявлена зависимость импеданса слизистой оболочки желудка от выраженности дистрофии поверхностно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка, интенсивности клеточной инфильтрации слизистой оболочки.

Таким образом, выделенные клинические, функциональные и патоморфологические критерии позволяют проводить диагностику и дифференциальную диагностику рефлюкс-гастрита.

1. Рефлюкс-гастрит — самостоятельное заболевание, возникающее вследствие хронического заброса дуоденального содержимого в желудок. Клиническая картина рефлюкс-гастрита отличается незначительно выраженными болевым и диспептическим синдромами, выявлением при гастродуоденофиброскопии примеси темной желчи в желудке и диффузных поверхностных изменений фундальной и антраль-ной слизистой оболочки желудка.

2. Первичный рефлюкс-гастрит протекает на фоне сохранной ба-зальной и стимулированной кислотной продукции, тогда как послеоперационный рефлюкс-гастрит — сохранной базальной и сниженной стимулированной кислотной продукции.

3. Морфологические особенности первичного рефлюкс-гастрита включают выраженную дистрофию поверхностно-ямочного эпителия фундальной слизистой оболочки, дистрофию и гиперплазию эпителия антральной слизистой оболочки в сочетании с повышенной диффузной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией стромы слизистой оболочки желудка. Послеоперационный рефлюкс-гастрит характеризуется аналогичными, но более выраженными изменениями, а также атрофией фундальных и пилорических желез.

4. Первичный и послеоперационный рефлюкс-гастрит отличаются от хронического хеликобактерного гастрита менее выраженной

обсеменешюстыо слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и меньшей частотой его выявления, но с равномерным выявлением бактерий как в слизистой оболочке тела, так и в антральном отделе желудка.

5. Первичному рефлюкс-гастриту в подавляющем большинстве случаев сопутствует гипомоторная дискинезия желчного пузыря, и, нередко, клинически бессимптомная умеренно-выраженная неактивная гепатомегалия. Важным фактором повреждения слизистой оболочки, особенно в фундальном отделе, является повышение «агрессивных» свойств желчи, вследствие увеличения содержания в ней малонового диальдегида и желчных кислот.

6. Электропроводность слизистой оболочки желудка коррелирует с кислотной продукцией желудка и ее морфологическими изменениями у больных рефлюкс-гастритом и хроническим хеликобактер-ным гастритом, что позволяет проводить их дифференциальную диагностику методом интрагастральной реоплетизмографии. Первичный рефлюкс-гастрит характеризуется снижением разности импеданса слизистой оболочки (до и после стимуляции секреции) в фундальном отделе желудка, послеоперационный рефлюкс-гастрит — равномерным снижением ио всех отделах желудка, тогда как хронический хелико-бактерный — в антральном отделе желудка, в сравнении со здоровыми лицами.

1. В диагностике рефлюкс-гастрита целесообразно использовать гастродуоденофиброскопию с трансэндоскопической топографической рН-метрией, реогастроплетизмографию и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка, которые в совокупности обладают высокой диагностической и дифференциально-диагностической значимостью.

2. Проведение интрагастральной реоплетизмографии для косвенной оценки морфологического состояния слизистой оболочки желудка информативно в базальных условиях на частоте электрического тока 200 Гц., а после стимуляции секреции — на частоте 10Гц.

3. Полученные результаты целесообразно использовать при преподавании гастроэнтерологии (терапии) на терапевтических и хирургических кафедрах медицинских ВУЗов и в системе последипломного образования терапевтов, хирургов и специалистов-гастроэнтерологов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Интрагастральный рН-мониторинг в диагностике дуоденога-стрального рефлюкса // Рос. журн. гепатологии, колопроктологии-1995,- T.5,N3.-C.233-234 (соавторы: Ткаченко Е.И., Зеленый В.А.).

2. О влиянии нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки на течение язвенной болезни // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины: материалы науч.-практич. конференции,- СПб.:1ВМГ, 1995.-С.241-242 (соавторы: Самедов Б.Х., Яковлев H.A.).

3. Дуоденогастральный рефлюкс при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины: материалы науч.-практич. конференции,-СПбЛВМГ, 1995.-С.237-238 (соавторы: Саблин Д.А., Самедов Б.Х., Яковлев H.A.).

4. Способ диагностики дуоденогастрального рефлюкса // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предложений / Воен.-мед. акад.- СПб., 1995,- Вып.26,- С.9 (соавторы: Бацков С.С.).

5. Оценка кислотообразующей функции желудка // Материалы XIII научной конф. молодых ученых и специалистов академии,- Воен. мед. акад.- СПб.гВМедА, 1006,- С.71-72 (соавторы: Ратников В.А., Р«м

6. Применение прокинетиков для лечения рефлюкс-гастрита // Материалы XIII научной конф. молодых ученых и специалистов академии.- Воен. мед. акад.- СПб.: ВМедА, 1996.- С.71.

7. Влияние мотилиума на функциональное состояние гепатоби-лиарной системы // Материалы XIII научной конф. молодых ученых и специалистов академии.- Воен. мед. акад.- СПб.:ВМедА,1996 — С.67-68 (соавторы: Ратников В.А., Рязанов В.В., Улитина О.В.).

8. Реография в оценке эффективности лечения язвенной болезни // Клиническая лабораторная диагностика — состояние и перспективы: материалы научно-практич. конф.- СПб.- 1996,- С.32-33 (соавторы: Ткаченко Е.И., Богомолов П.О., Успенский Ю.П., Мехтиев С.Н.).

Понятие гастрит – это морфологический диагноз, под которым понимают изменения в слизистой оболочке желудка дистрофически-воспалительного характера.

С точки зрения медицинской номенклатуры — это не клинический диагноз.
Здесь нужно отойти от темы и рассмотреть понятия морфологического и клинического диагноза.

Первый — составляющая часть второго. При этом эквивалентные соответствия между морфологическим и клиническим диагнозом присутствуют не всегда.

На примере рассматриваемого нами диагноза, его клиническим эквивалентом будет выступать функциональная диспепсия – распространенное расстройство органов пищеварения, которое диагностируется по результатам клинического обследования. Гастрит же может не иметь клинического проявления и диагностируется по морфологическим изменениям в организме. Конкретнее – в желудке.

Но в российской медицине принято использовать клинический диагноз гастрит. И о нем поговорим, держа в уме функциональную диспепсию, как номенклатурно правильный вариант названия.

Гастрит – это воспаление слизистой желудка. Это определение — обобщенное и правильное.

В российской медицине болезнь разделают на две формы:

Острый гастрит – вид воспаления слизистой оболочки желудка, возникающий впервые. При регулярном проявлении этой проблемы у пациента, ставится хроническая форма заболевания.

Существует четыре подвида острой формы заболевания:

• катаральный,
• фиброзный,
• коррозийный,
• флегмонозный.
  В основе этой классификации – клиническая картина проявлений заболевания и характер повреждений слизистой:

Есть две классификации хронической формы болезни:
По причинам развития болезнь бывает:

По месту локализации болезнь бывает:

Симптоматика заболевания – нехарактерная и нечеткая. Поставить диагноз на основании опроса жалоб пациента возможно в редких случаях.
Болезнь, в зависимости от типа, проявляется добрым десятком признаков:

• • • • болями острого, тупого, сильного, слабого, ноющего характера,
      • тошнотой,
      • изжогой,
      • рвотой,
      • отсутствием аппетита,
      • метеоризмом,
      • тяжестью и вздутием живота,
      • проблемами со стулом,
      • привкусами во рту,
      • анемией,
      • повышенным отделением слюны.

Эти симптомы, не определяющие для конкретного типа заболевания. Поэтому диагностировать его симптоматически, нельзя.
Усложняет диагностику и то, что протекание болезни у конкретного пациента может проявляться как одним симптомом, так и их комплексом. А неспецифичность симптомов, предполагает развитие болезни, но не диагностирует ее.

Отдельно стоит выделить симптомы, которые сопровождают хроническую форму заболевания в период обострения. В классических случаях он сопровождается:

Врачи отмечают, что при хроническом гастрите, такой комплекс симптомов — классическая картина перехода заболевания в стадию обострения.

Подытоживая симптоматику заболевания приходим к единственно правильному выводу:
Диагностировать патологию можно инструментальным обследованием. Симптомы и собранный анамнез позволяют выставить только предположительный диагноз.

Точный диагноз выставляется с помощью гастроскопии.
Гастроскопия – это осмотр состояния стенок желудка гастроскопом. Его вводят в желудок через рот.
После гастроскопии и выставления диагноза, назначается второй этап инструментального обследования, который определяет тип болезни.

Этот этап диагностики состоит из четырех исследований:
1. Биопсия материала, который берется при гастроскопии.
Биопсия — это забор пяти образцов ткани. Два берутся из антрального отдела (нижнего участка желудка, расположенного перед привратником), два из тела желудка и один из угла желудка.
Задачи биопсии:

• • • • определение в тканях желудка бактерии Helicobacter pylori;
      • определение участков изменений слизистой желудка;
      • диагностика предраковых маркеров.

2. Полная лабораторная диагностика состоит из:

• • • • клинического анализа крови,
      • биохимии крови,
      • клинического анализа мочи,
      • клинического анализа кала,
      • анализа кала на скрытую кровь.

Этапы этого исследования выявляют бактерию Helicobacter pylori.
3. Диагностика рефлюкса.
Для диагностики химического типа болезни нужно выявить дисфункцию сфинктера. Сделать это можно двумя способами:

• • • • электрогастероэнтерографией – регистрацией биопотенциалов различных отделов ЖКТ;
      • манометрией верхних отделов ЖКТ.

4. Измерение кислотности в ЖКТ.
pH-метрия внутри желудка определяет качество секреторной функции и функциональные нарушения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, связанных с изменениями кислотности.

Терапия при таком диагнозе зависит от формы заболевания. И рассматривать этот пункт нужно отдельно.

При острой форме болезни врач-гастроэнтеролог должен устранить причины ее развития. Первостепенная задача – промывание желудка до состояния чистых вод. Эта процедура устраняет раздражитель, повлекший проблемы с желудком.

После диагностики пациенту назначается жесткая диета. Первые сутки исключается вся пища, которая заменяется питьем теплой воды небольшими порциями.

Со второго дня диета послабляется. При этом она остается щадящей. Главное в рационе пациента – исключение механического, термического и химического раздражения желудка.
При возобновлении питания в рацион постепенно и небольшими порциями вводятся протертые каши, супы-пюре, кисели, вареные всмятку яйца. Такой режим питания поддерживают три-четыре дня, до исчезновения симптомов.

Также пациент должен исключить курение и алкоголь.

Назначения лекарств зависит от протекания заболевания. Комплексная терапия включает прием:

• антацидов – препаратов, нейтрализующих соляную кислоту из состава желудочного сока;
• холинолитиков – препаратов, влияющих на объем секреции соляной кислоты;
• спазмолитиков – для снятия спазма гладкой мускулатуры желудка;
• энтеросорбентов – для вывода веществ, спровоцировавших заболевание.

Рассмотрим каждую группу препаратов отдельно.
Антациды: