Лечение ревматоидного полиартрита всех суставов

Ревматоидный полиартрит, симптомы и лечение которого зависят от его стадии, является хроническим заболеванием, относящимся к группе коллагеновых болезней. Это заболевание было известно давно — в раскопках захоронений древних индейцев, датируемых 4500 годом до нашей эры, обнаружены скелеты с характерно деформированными суставами. У персонажей, изображенных на некоторых картинах великого фламандского живописца Питера Пауля Рубенса, также заметны характерные для ревматоидного полиартрита деформированные суставы пальцев рук. Сам же термин «ревматоидный полиартрит» был предложен более 160 лет назад британским врачом А. Гарродом.

Причины возникновения патологии

Сегодня от ревматоидного полиартрита страдает около 1% человечества. По данным ВОЗ, количество больных полиартритом в Бельгии насчитывает 4,9% населения, в Англии — 2,8%, в Америке 2,5%. В России болеют около 800 тыс. человек. Факторами, влияющими на появление заболевания, ученые называют очаги стрептококковой инфекции в организме. Инфекционный агент вызывает следующие заболевания:

• хронический тонзиллит;
• гайморит;
• фронтит;
• отит;
• холецистит;
• хронические воспалительные процессы в органах репродуктивной системы и др.

Хроническая инфекция вызывает общий инфекционно-аллергический ответ. Но патогенные факторы срабатывают только при наличии в организме аутоиммунного конфликта. Неизвестный пока науке аллерген, который, возможно, проникает из хронического инфекционного очага в кровь, вызывает активацию иммунных клеток, обуславливающих синтез аутоантигенов — глобулинов в синовиальной оболочке сустава. Их направленность против ядерных структур клеток собственного организма приводит к нарушению состояния и функций тканей.

Организм вырабатывает по отношению к ним аутоантитела, известные под общим названием — «ревматоидный фактор». Образовавшиеся иммунные комплексы «аутоантиген-аутоантитело» подвергаются фагоцитозу со стороны лейкоцитов синовиальной жидкости. При этом лейкоциты разрушаются, и из них выходят протеолитические ферменты, которые поддерживают воспаление суставов.

Кроме перечисленных предрасполагающих факторов, большое значение имеют пол пациента, конституция, возраст и генетическая предрасположенность. Так, по статистике женщины в 3 раза чаще заболевают ревматоидным полиартритом. Возрастная группа включает людей 20-50 лет, а генетическая предрасположенность к аномалии развития соединительной ткани является основополагающей причиной заболевания.

Некоторые авторы считают, что немаловажное значение в проявлении патологии имеет состояние нервной системы. В пользу этого предположения свидетельствуют признаки, характерные для нарушений вегетативной нервной системы:

• симметричность поражения суставов;
• трофические нарушения в мягких тканях;
• аномалии тонуса сосудов;
• нарушения функции потовых желез и др.

О большом влиянии эндокринных нарушений на развитие ревматоидного полиартрита писал канадский эндокринолог Ганс Селье. И хотя его гипотеза не имеет прямого подтверждения, но роль гормонального дисбаланса в развитии патологии можно подтвердить тем, что заболевание возникает или обостряется у пациенток в климактерический период. На скорость прогрессирования заболевания влияют следующие факторы:

• переохлаждение;
• высокая физическая нагрузка;
• травмы;
• инфекционные и системные заболевания;
• стресс и др.

Рассмотренные выше причины возникновения ревматоидного полиартрита объясняют особенности течения патологии — болезнь затрагивает не только суставы, но и распространяется на другие органы и системы. Однако механизм возникновения неспецифических артритов, к которым относится и ревматоидный полиартрит, до сих пор изучен мало.

Морфология патологического процесса

В самом начале заболевания характерно появление изменений в тканях суставной сумки в виде острого или подострого воспаления, сопровождающегося:

• гиперемией;
• отеком;
• инфильтрацией лейкоцитов;
• появлением серозного выпота в межсуставную щель.

Затем воспаление распространяется на всю суставную сумку и околосуставные мягкие ткани. Объем синовиальной жидкости увеличивается, отмечается ее помутнение из-за появления в ней сгустков фибрина, лимфоидных элементов, муциновых белков. При исследовании наблюдаются изменения в стенках сосудов, кровеносной системы суставов. В патологический процесс постепенно включаются нервные окончания, что вызывает выраженные болевые ощущения.

Когда острая фаза прогрессирования заболевания переходит в подострую, воспалительные проявления стихают, и начинают превалировать процессы разрастания коллагеновых тканей. На внутренней поверхности синовиальной оболочки, лишенной защитного покрова, образуются «узелки», состоящие из нескольких десятков слоев фибробластов.

Прогрессирование процесса приводит к фиброзным изменениям, образованию спаек хрящевой и синовиальной оболочек суставов. Рубцы влекут деформации капсулы, сухожилий, связок и фасций, что ограничивает привычные движения суставов. Патология охватывает хрящевую ткань — отмечается ее распад на волокна, появление очагов некроза и «изъеденность» костей. Там, где исчезает хрящевая ткань, происходит процесс грануляции. Формирование пленки (паннуса) из грануляционной ткани знаменует начало паннозного полиартрита.

Однако ревматоидный полиартрит не всегда протекает по описанному сценарию. В местах, где находятся очаги деструкции хряща, происходит образование кист и остеофитов так же, как при деформирующем артрозе. Нарастает процесс остеопороза. Формирующиеся «выросты» фиброзной и костной ткани блокируют движения в суставе и вызывают острую боль.

При попадании внутрь сустава патогенной микрофлоры может возникнуть гнойное воспаление, которое вызывает такие осложнения, как параартикулярная флегмона, заражение крови (сепсис) и тромбофлебит. Ревматоидный полиартрит классифицируется по типу экссудата на:

• серозный;
• серозно — фиброзный;
• гнойный;
• гнилостный.

Каждая форма имеет свои симптомы и проявления

Стадии и симптомы патологии

Характерные для каждой стадии симптомы ревматоидного полиартрита помогают определить не только форму заболевания, но и стадию развития болезни. В 80 годах прошлого столетия была создана система Нестерова — Астапенко по оценке степени активности течения заболевания. Согласно системе, выделяют 3 степени прогрессирования патологии, которые имеют свои определенные симптомы. I степень (минимальная) активности характеризуется:

• умеренной болезненностью;
• отсутствием выраженного процесса экссудации;
• минимальными висцеральными изменениями;
• небольшой скованностью движений в суставе по утрам.

II степень (средняя) имеет следующие признаки:

• выраженные болевые ощущения не только во время движения, но и в состоянии покоя;
• снижение амплитуды движения, скованность;
• деформации одновременно нескольких суставов;
• гипертермия, иногда достигающая субфебрильных значений;
• присутствие небольшого количества гамма глобулинов.

III степень (максимальная), симптомами которой являются:

• сильная непрекращающаяся боль, которая не проходит даже в стадии ремиссии;
• признаки острого полиартрита;
• выраженные ограничения движения всех пораженных суставных сочленений;
• нетипичное положение пальцев конечностей;
• значительная деформация;
• высокая температура тела;
• возможны висцеральные патологии систем и органов (недостаточность клапанов сердца, ревматический миокардит, плеврит, нефрит и др.).

Скорость прогрессирования патологии зависит от множества факторов, в том числе и от наличия или отсутствия антител в серозной жидкости. Отмечаются как острые, короткотекущие и обратимые формы заболевания, так и вялотекущие, которые охватывают большой промежуток времени. На фото отображена третья степень активности патологии, при которой кроме деформации сустава виден еще один важный диагностический признак — аномальное отклонение фаланг пальцев.

Методы диагностики заболевания

Ведущее значение в эффективном лечении болезни играет дифференциальная диагностика, так как проявления заболевания могут быть не всегда выраженными, а причины сложно установить. Чтобы уточнить диагноз, применяют:

• сбор анамнеза;
• клинические анализы;
• рентгенографию;
• томографию;
• анализ внутрисуставной жидкости;
• биопсию и исследования синовиальной оболочки;
• УЗИ.

Диагностика ревматоидного полиартрита в последнее время включает такой информативный метод исследования, как артроскопия, позволяющая визуализировать состояние синовиальной оболочки сустава.

Обследование является неполным без проведения серологических тестов, которые вместе с клиникой позволяют определить нозологию заболевания.

Прогноз и терапия патологии

Ревматоидный полиартрит часто склонен к хроническому течению, что делает прогноз заболевания неблагоприятным. По данным ВОЗ, более 3% инвалидностей вызвано хронической формой неспецифического типа недуга. Ревматоидный полиартрит, лечение которого должно быть комплексным, включает следующие методы:

• применение десенсибилизирующих и иммунодепрессивных средств: цитостатиков — Азатиоприн, Имуран, Оргаспорин, Тимоглобулин; глюкокортикоидов — Преднизолон, Бетаметазон, Метилпреднизолон, Триамцинолон; антибиотиков — Циклоспорин, Такролимус; моноклональных антител — Инфликсимаб, Даклизумаб, Мабтера;
• назначение лекарств для снятия воспаления и болевых ощущений: нестероидных противовоспалительных препаратов — Вольтарен, Мовалис, Диклоберл, Ибупрофен, Олфен, Кетопрофен, Диклофенак; Наклофен, Ортофен, Диклак, Диклофенак П, Клодифен; глюкокортикостероидов — Кленил, Гидрокортизон, Метипред, Кеналог, Бетаметазон, Макситрол, Белодерм, Целестон;
• препараты для предотвращения остеопороза — Кальций-Д3-Никомед, Алфавит, Цитрат кальция, Лактат кальция, Кальцитонин.

Также назначают длительно или пожизненно прием базисных препаратов — Метотрексат, Кселода, Лефлуномид, Фторафур, Сульфасалазин. Совместно с системными назначают препараты наружного воздействия — гели и мази. Лечить заболевание нужно, дополняя медикаментозную терапию физиопроцедурами, назначая их вне стадии обострения:

• электрофорез с лекарственными препаратами;
• УФ — облучение;
• УВЧ;
• магнитотерапия;
• ультразвук;
• лазерное лечение;
• массаж;
• криотерапия;
• иглорефлексотерапия;
• грязелечение;
• бальнеотерапия.

Бальнеолечение проводят, используя различные ванны:

• радоновые;
• с бромом и йодом;
• травяные (из верблюжьей колючки, водяного перца, душицы, зопника клубненосного, экстракта сосны, можжевельника, мяты, шалфея).

Для восстановления гибкости и подвижности суставов назначают специальную гимнастику (ЛФК). Необходимо соблюдать диету, принимать витамины и минералы.

Хирургические методы терапии применяют, если лечение медикаментами не дало желаемого результата. Для этого используют:

• синовкапсулэктомию;
• методы реконструктивной хирургии (артропластику, остеотомию с эндопротезированием, костную пластику).

На стадии послеоперационного восстановления и при тяжелом течении заболевания назначают ношение корсетов, ортезов, бандажей. При правильном, своевременном лечении ревматоидного полиартрита прогноз для жизни благоприятный.

Источник