Сочетание миомы матки и аденомиоза гуриев

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Гуриев Таймураз Дудаевич. Сочетание миомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.01 / Гуриев Таймураз Дудаевич; [Место защиты: ГОУВПО «Московская медицинская академия»]. — Москва, 2005. — 254 с. : 38 ил. РГБ ОД,

ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении сочетаннои патологии матки (обзор литературы) 11

1.1. Современные аспекты патогенеза миомы матки, аденомиоза и их сочетания 11

1.2. Принципы диагностики миомы, аденомиоза и их сочетания 36

1.3. Лечение больных с сочетаннои патологией матки 46

ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования 55

2.1. Общая характеристика больных 55

2.2. Методы и объем исследований 57

ГЛАВА 3. Сочетание миомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения (собственное исследование) 75

3.1. Клинико-анамнестические особенности сочетания миомы матки и аденомиоза 75

3.2. Диагностика сочетаннои патологии матки 112

3.2.1. Значение ультразвуковых методов исследования 112

3.2.2. Роль цветовой допплеровской гистеросонографии 133

3.2.3. Магнитно-резонансная томография 144

3.3. Результаты морфологического исследования 153

3.3.1. Гистологическое исследование 153

3.3.2. Иммуноморфологическое исследование 173

3.3.3. Результаты гистоспектрофотометрического исследования (компьютерная плоидометрия) 200

3.4. Лечение больных с сочетаннои патологией матки 212

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 227

Практические рекомендации 266

Вопросы регуляции репродуктивной системы и патогенеза
гормонозависимых заболеваний являются наиболее сложными и

актуальными в научной и практической медицине.

К числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний
относятся миома матки и аденомиоз, причем многие авторы отмечают
высокую частоту (до 85%) сочетания этих болезней, нередко возникающих
на фоне гиперпластических процессов эндометрия

Следует согласиться с мнением исследователей, считающих, что сочетание заболеваний миометрия и эндометрия не случайно [45,91,131,147]. Об этом свидетельствуют схожий преморбидный фон, идентичные клинические проявления, а также клинико-патогенетические особенности миомы, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия [51,53,87]. Очевидно, в патогенезе этих заболеваний имеются идентичные звенья.

При миоме матки и аденомиозе часто наблюдаются одинаковые симптомы (боль, кровотечение, увеличение размеров матки), что создает дополнительные трудности при диагностике и лечении этих болезней [175]. Для проведения эффективной, адекватной терапии больных с сочетанной патологией матки, важно уточнить вид миомы (простая пролиферирующая), особенности и характер аденомиоза, а также гиперпластических изменений эндометрия.

С учетом высокой частоты сочетанной патологии матки у пациенток в пре- и постменопаузальном периоде, следует иметь ввиду и онкологическую настороженность у них [19,22,68].

Многие вопросы патогенеза, диагностики и терапии сочетанной

патологии миометрия и эндометрия в настоящее время остаются нерешенными [8,38,133].

На стыке фундаментальных наук и практической медицины, в связи с достижениями молекулярной и клеточной биологии, молекулярной генетики и биотехнологии сформировалась молекулярная медицина. Ее задачами является познание причин возникновения и механизма развития патологического процесса, разработка методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний на молекулярном и клеточном уровнях [109].

Активно изучаются молекулярно-биологические механизмы развития миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия. Важное место в патогенезе этих заболеваний, на фоне повышенной секреции ряда ФР с одновременным снижением секреции ингибиторов опухолевых ангиогенных факторов, занимает процесс ангиогенеза.

Для пролиферирующей миомы характерно наличие неоваскуляризации, с образованием сосудов «синусоидного» типа, лишенных мышечной оболочки [125], которые могут выявляться при эхографии.

Одним из факторов имплантации и прогрессирования пролиферирующего эндометриоза, у женщин может являться повышенная ангиогенная активность. Эктопические очаги, как правило, выявляются в участках с наличием выраженной васкуляризации [331]. Аденомиоз относят к числу ангиогенных заболеваний, так как в пораженной матке обнаруживают повышенную плотность микрососудов [256,334].

Исследование роли процессов апоптоза и пролиферации в генезе
гиперпролиферативных заболеваний, представляет новое направление в
изучении патогенеза сочетания миомы матки, аденомиоза и

гиперпластических процессов эндометрия [276]. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению роли апоптоза в генезе миомы матки и аденомиоза.

Изучение морфологических особенностей миомы матки и аденомиоза при их сочетании, выраженности пролиферативной активности,

особенностей характера их васкуляризации позволит раскрыть некоторые новые патогенетические механизмы при сочетанной патологии матки. Это особенно важно для проведения профилактики и эффективной терапии сочетанной патологии матки.

Наиболее часто используемая УЗ-диагностика сочетания миомы и аденомиоза затруднена, особенно при больших размерах матки, наличием множества узлов с вторичными изменениями, на фоне различных форм аденомиоза и патологических изменений в эндометрии. Это обусловливает наличие выраженного полиморфизма на эхограммах: возникает множество неравномерно локализованных акустических сигналов [49,138,139,265].

Данные об информативности УЗИ и других инструментальных методов диагностики аденомиоза или миомы в изолированном виде достаточно противоречивы [45]. Для диагностики же сочетанной патологии матки точность и чувствительность этих методов недостаточна.

Разработка и совершенствование неинвазивных методов диагностики сочетанной патологии матки представляет большой научный и практический интерес. Целесообразно провести сравнительное изучение точности эхографических методов и МРТ, а также уточнить показания к их применению, выработать алгоритм обследования и лечения пациенток с сочетанной патологией матки.

На основании новых клинико-патогенетических аспектов сочетания

миомы матки и аденомиоза разработать современные принципы диагностики и тактики лечения этих больных.

1. Изучить особенности преморбидного фона и сопутствующей заболеваемости у пациенток с сочетанием миомы матки с аденомиозом.

Проанализировать особенности клинической картины, при сочетании миомы матки и аденомиоза.

Оценить возможности применения ЦДК и импульсной допплерометрии в диагностике характера васкуляризации простой и пролиферирующей миомы матки в сочетании с аденомиозом.

Сопоставить клинико-диагностическую точность и прогностическую значимость УЗИ, ЦДК и допплерометрии с данными цветовой допплеровской гистеросонографии и МРТ при сочетанной патологии матки.

Исследовать морфологические и гистохимические особенности простой и пролиферирующей миомы матки при сочетании с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия (роль апоптоза, пролиферации, ангиогенеза, состояние ЭЦМ).

Оценить роль факторов роста (сосудисто-эндотелиального и трансформирующего) в патогенезе сочетания миомы матки с аденомиозом, а также их взаимодействие с компонентами ЭЦМ-

Выявить значение пролиферативной активности клеток в генезе сочетания аденомиоза, миомы матки и гиперплазии эндометрия.

Научно обосновать алгоритм обследования больных с изучаемой сочетанной патологией матки (УЗИ, МРТ, эндоскопические методы).

Разработать и обосновать дифференцированную тактику ведения больных с сочетанной патологией матки в возрастном аспекте. Уточнить прогностическое значение методов исследования в оценке эффективности лечения данного контингента больных.

Впервые с применением широкого спектра моно- и поликлональных антител (определение рецепторов эстрогенов и прогестерона, индукторов и ингибиторов апоптоза и пролиферации, продукции ФР (СЭФР и ТФР-Р), маркера эндотелия — антигена CD-31 и фибронектина) и ApopDETEK теста

при иммуноморфологическом исследовании, детально изучены молекулярно-биологические особенности тканей матки (эндо- и миометрия) и проведена их сравнительная оценка у пациенток с сочетанием простой и пролиферирующей миомы и аденомиоза.

Впервые установлено, что в патогенезе сочетания миомы матки и аденомиоза, важную роль играет снижение апоптоза в эндометрии, в результате — не все отторгающиеся при менструации клетки эндометрия подвергаются апоптозу.

Нами выявлено, что в очагах аденомиоза характер экспрессии генов пролиферации и апоптоза аналогичен характеру экспрессии в гиперплазированном эндометрии.

Доказано взаимно стимулирующее влияние на рост пролиферирующей миомы матки и прогрессирование аденомиоза.

Впервые, с помощью компьютерной плоидометрии, как варианта гистоспектрофотометрического метода, изучены плоидность ДНК и клональный профиль миоцитов, позволяющие доказать ведущую роль пролиферирующих факторов в развитии сочетанной патологии матки.

Впервые выявлена важная роль неоангиогенеза в истинном росте и прогрессировании миомы, аденомиоза и гиперплазии эндометрия, объясняющая особенности кровотока: в растущей (пролиферирующей) миоме — низко-резистентный кровоток, в васкуляризированном («активном») аденомиозе — высоко-резистентный.

Таким образом, получены новые данные об особенностях развития сочетания миомы матки и аденомиоза: преобладание пролиферирующего варианта миомы матки, прогрессирование аденомиоза, сочетание с воспалительными заболеваниями матки, активизация пролиферативных процессов в миометрии и эндометрии, снижение апоптоза. Эти звенья являются общими в патогенезе сочетанной патологии матки.

Выявлены снижение уровня апоптоза в эндо- и миометрии, повышение пролиферативной активности базального слоя эндометрия, что очевидно

9 является причиной эндометриоидных гетеротопий.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования показали, что при сочетании миомы и аденомиоза, для определения дальнейшей лечебной тактики и прогнозирования течения заболевания; необходимо различать простую и пролиферирующую миому, процесс активной- васкуляризации очаговой или диффузной формы аденомиоза.

У пациенток с сочетанием пролиферирующей миомы и диффузной формы аденомиоза целесообразно проведение гистерэктомии. В- молодом (репродуктивном) возрасте возможно проведение мини-инвазивной терапии (эмболизация маточных артерий).

При сочетании простой миомы матки иючаговой формы аденомиоза (с учетом возраста, размеров и локализации миомы, клинических проявлений) показана консервативная миомэктомия с. последующей коррекцией выявленных нарушений.

Предложенный нами алгоритм обследования повышает точность диагностики сочетанной патологии матки, позволяя своевременно избрать оптимальную тактику ведения этих больных.

Клинические особенности и эхографические критерии васкуляризации позволяют провести диагностику простой и пролиферирующей миомы матки, а также диффузного и узлового аденомиоза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сочетанная патология? матки (миома и аденомиоз) имеет выраженные клинические проявления (болевой синдром, маточные кровотечения, быстрый рост миоматозных узлов и др.), обусловленные общими патогенетическими механизмами развития и взаимным стимулирующим воздействием патологических процессов.

Аденомиоз чаще сочетается с пролиферирующим вариантом развития

миомы матки, гиперплазией эндометрия и заболеваниями яичников (функциональные кисты, доброкачественные опухоли, хронические воспалительные процессы в придатках). При этом в патогенезе сочетанной патологии матки ведущее значение имеет гиперплазия эндометрия.

2. Молекулярно-биологические особенности сочетанной патологии
матки заключаются в повышенной пролиферативной активности клеток,
интенсивной экспрессии факторов роста, снижении апоптоза, активизации
процесса неоангиогенеза, доказывающих общие патогенетические
механизмы развития.

Источником аденомиоза, по-видимому, являются клетки гиперплазированного базального слоя эндометрия, не прошедшие апоптоз, сохраняющие высокий пролиферативный потенциал и возможность выживания в эктопических местах.

Неотъемлемым клиническим симптомом сочетанной патологии матки являются патологические маточные кровотечения, причиной которых являются высокая экспрессия факторов роста (СЭФР и ТФР-Р), обладающих свойствами накапливания эндогенного гепарина.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 392 источника (157 отечественных и 235 зарубежных авторов).

Работа изложена на 294 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 47 рисунками и 38 таблицами.

Клиническое течение болезни у пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза характеризуется разнообразием. Это связано с превалированием одного из этих процессов, выраженностью пролиферативной активности, локализацией, количеством, размерами узлов миомы и наличием в них «вторичных» изменений; особенностями аденомиоза: формой заболевания, глубиной прорастания в миометрий, а также с наличием и характером патологии эндометрия.

При обследовании больных с сочетанной патологией матки в настоящее время используют ряд специальных методов исследования: ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические и др. Однако информативность большинства из них при сочетании аденомиоза и миомы матки недостаточна [45,49,242].

Важнейшим методом исследования является эхография, позволяющая во многих случаях не только определять размеры патологически измененной матки, локализацию узлов миомы и наличие аденомиоза, но и оценить состояние эндометрия, а также контролировать эффективность проводимой консервативной терапии и мини-инвазивной хирургии.

Однако при сочетанной патологии матки нередко могут иметь место значительные трудности, обусловленные рядом причин. Это большие ( 10 недель беременности) размеры матки с множеством узлов различной локализации и дегенеративными изменениями в них (гиалиноз, некроз, обызвествление), сочетание с узловой, или диффузной формой аденомиоза на фоне патологических изменений в эндометрии. При этом на эхограммах имеет место выраженный полиморфизм, возникает множество хаотично расположенных акустических сигналов, а УЗИ не позволяет достаточно точно диагностировать заболевание [49,138,139,265]. Использование трансабдоминального УЗИ для диагностики миомы матки в сочетании с аденомиозом является недостаточно эффективным, о чем сообщают многие исследователи. По данным Siedler et al., [350] при аденомиозе в изолированном виде чувствительность и специфичность трансабдоминальной эхографии составили соответственно 63 и 97%. Об аналогичном уровне точности этой методики сообщают и другие авторы [182,187].

Несмотря на множество сообщений о частом сочетании аденомиоза с миомой матки, работ посвященных дифференциальной диагностики этих заболеваний не много. Ряд исследователей исключали заранее из анализа случаи с узловой формой аденомиоза, из-за трудности дифференциальной диагностики с узлами миомы [187], в других работах отсутствует морфологическая верификация диагноза.

Используя трансвагинальную методику B.Bromley et al., [187] при обследовании пациенток с аденомиозом, у которых в 63% случаев имело место сочетание с миомой матки, сообщили о чувствительности метода 84,3%, при этом у 15,6% больных имели место ложноотрицательные результаты.

Идентичные данные приводят Fedele et al.,[217] при диагностике диффузного аденомиоза: показатель чувствительности соответствовал 80%, а специфичности — 74%. Reinhold С. et al., [337] приводят несколько лучшие показатели: и чувствительность и специфичность — 86%, при этом положительная и отрицательная прогностическая значимость метода составили соответственно 71 и 94%.

Анализируя точность трансвагинальной сонографии у пациенток с диффузным аденомиозом, Botsis et al., [184] получили чувствительность 80%, а специфичность — 90%..

Проводя сравнение результатов трансвагинального УЗИ, MPT и морфологического исследования, Brosens etal. [188], как наиболее важные эхографические признаки аденомиоза отметили неоднородность миометрия и асимметрию матки (не связанную с наличием миоматозных узлов).

При этом показатели чувствительности и специфичности данного метода составили 86 и 50%, соответственно.

Многие авторы в качестве важного эхо-признака аденомиоза отмечают неоднородность структуры миометрия и выявляемые в нем мелко-кистозные включения [49,188,218,378]. По данным Botsis et al., [184], B.Bromley et al. [187], наличие данного признака имеет место у 83-85% пациенток с аденомиозом. Более того, Reinhold С. et al., [337] при гистологическом исследовании препаратов подтвердили наличие мелких миометральных кист у 53% оперированных больных с аденомиозом.

Важным УЗ-признаком аденомиоза является измененное М-эхо, с нечеткими, неровными контурами, которое наблюдается у большинства пациенток, и часто может свидетельствовать о различных патологических изменениях в эндометрии, включая возможную онкопатологию [168,170,184,187,304].

Сопоставив эхографические параметры и гистологические результаты K.Hulka et al.,[265] отметили, что наличие миоматозных узлов снижает точность диагностики степени тяжести диффузного аденомиоза при УЗИ. Однако, по мнению авторов, визуализация эндометрия не связана с тяжестью аденомиоза.

Имеются работы, посвященные дифференциальной диагностике между аденомиомами и лейомиомами [184,218,264]. Анализируя результаты УЗИ, авторы приходят к выводу о чувствительности метода — 80-87% и специфичности — 94-98% при диагностике данной патологии.

По мнению Botsis et al. [184] трансвагинальное УЗИ является эффективным методом для дифференциальной диагностики миомы матки и аденомиомы. Приводя в качестве основных критериев состояние границ образования и наличие гипоэхогенных включений, авторы сообщают о 95% точности диагноза лейомиомы.

Большое значение, для диагностики и оценки эффективности лечебного воздействия при миоме матки и/или аденомиозе, приобрели ультразвуковые методы исследования кровотока в матке, особенно связи с внедрением в практику метода эмболизации маточных артерий [39,268,316,353].

Имеются единичные работы, указывающие на роль неоваскуляризации в патогенезе пролиферирующей миомы матки [66,67]. При проведении ЦДК и ИД авторами зарегистрировано наличие в узлах интенсивного, высокоскоростного кровотока с хаотичным направлением сосудов. Для данного типа васкуляризации характерна также выраженная яркость цветовых сигналов, наличие «мозаичной» формы картирования, появление сосудов синусоидного типа, лишенных гладкой мускулатуры.

Основными направлениями при лечении больных с доброкачественными заболеваниями матки в настоящее время являются использование консервативных и хирургических методов. В связи с внедрением в клиническую практику методов, основанных на использовании новых технологий (эндоскопия, высокие энергии) в последние годы все шире применяются методики малоинвазивной хирургии [9,81,110].

В течение ряда десятилетий для лечения миомы матки и аденомиоза использовались разнообразные группы гормональных препаратов. Многими исследователями изучались возможности гормонотерапии этих заболеваний матки. Основным механизмом действия большинства гормональных препаратов является торможение выделения гонадотропных гормонов гипофиза, подавление функции яичников, благодаря- чему достигается состояние гипоэстрогении и происходит уменьшение размеров матки, узлов миомы, а также обратное развитие очагов аденомиоза [8,11,34,35,146,157,318]. В репродуктивном периоде конечной целью лечения является, восстановление овуляторных циклов, а в климактерическом -подавление менструальной функции.

В последние годы кроме комбинированных эстроген-гестагенных препаратові успешно применяются производные 19-норстероидов — норколут, норэтистерон, медроксипрогестерон, оргаметрил, гестринон [13,30,31,59,86,114,147,299,367].

Более трех десятилетий для лечения гормонозависимых заболеваний матки применяют антигонадотропные препараты (даназол, дановал и др) являющиеся производными 17-этинилтестостерона. Несмотря на их высокую эффективность при лечении гиперпластических процессов эндометрия и аденомиоза, ряд исследователей показали, что применение их у больных миомой матки обладают незначительным тормозящим влиянием на процессы роста опухоли [35].

Особые надежды возлагались на использование а-Гн-РГ (декапептил, золадекс и др.), которые благодаря десенситизации гипофиза, вызывают снижение уровня гонадотропинов, что приводит к развитию гипоэстрогенемии, уменьшению выраженности или полному исчезновению клинических симптомов болезни [35,174,176,301].

Лечебный эффект а-Гн-РГ реализуется не только при воздействии на эндокринную, но и на аутокинную/паракринную системы. Доказано воздействие а-Гн-РГ на факторы роста, пролиферативный потенциал, апоптоз и ангиогенез [39].

С помощью ЦДК и допплерометрии установлено снижение кровоснабжения и последующее уменьшение объема матки в среднем на 42%, а узлов миомы — на 55% при терапии с помощью а-Гн-РГ [39]. Одной из причин уменьшения кровоснабжения матки было утолщение стенок артериол, происходившее благодаря гиперплазии их срединного мышечного слоя под влиянием а-Гн-РГ .

Имеются сообщения о значительном повышении IR в сосудах матки и особенно в миоматозных узлах в процессе терапии [308].

У пациенток с сочетанной патологией (миома матки и аденомиоз, или эндометриоз) при лечении а-Гн-РГ, также имело место, значительное уменьшение матки, с одновременным повышением показателей S/D соотношения в маточных и яичниковых артериях [129].

Несмотря на имеющееся вначале значительное (до 70%)-уменьшение размера патологически измененной матки, заболевание быстро прогрессирует после окончания 6 месячного курса терапии [28,34,130,209,220,255,334,384].

Кроме того, длительное использование а-Гн-РГ не возможно из-за разнообразных побочных эффектов, а также риска развития метаболических нарушений, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Ухудшение общего здоровья пациенток, благодаря большому числу сопутствующих заболеваний, особенно в старшей возрастной группе (в пре- и постменопаузальном периодах), с наличием множества противопоказаний, также затрудняет выбор препаратов для гормонотерапии [23,39].

При сочетании миомы матки и аденомиоза, при одновременном существовании гиперпластических процессов эндометрия, заболеваний яичников, а также при непереносимости или неэффективности гормональной терапии, до настоящего времени основным методом лечения остается хирургический [32,117,134,189,197].

Нельзя не согласиться с мнением Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова [53], Л.В. Адамян [6], что абсолютным показанием к хирургическому лечению являются диффузная и узловая формы аденомиоза, а также сочетание аденомиоза с миомой матки и патологией эндометрия. В последние годы за рубежом и у нас в стране проводятся работы, по изучению эффективности метода ЭМА.

Хирургическому лечению подвергается до 60-70% больных с миомой матки, аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия, причем преобладают радикальные (гистерэктомия) оперативные вмешательства [73,79]. Показаниями для 39% гистерэктомии выполненных в США являются «симптомные» миомы матки [316].

В тоже время известно, что радикальные операции часто приводят к нарушению анатомии тазового дна, кровоснабжения и иннервации органов малого таза. У большинства больных после гистерэктомии развиваются выраженные вегето-сосудистые, обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения [77].

Поэтому в настоящее время прослеживается тенденция максимально бережного отношения к матке и ее придаткам [110,140,243]. Это особенно актуально для женщин молодого возраста, у которых все чаще прибегают к функциональной хирургии. Основной задачей последней является, разработка оперативных вмешательств, которые приводили бы к полному выздоровлению и ликвидации симптомов болезни, послуживших показанием к операции, также максимальному сохранению (восстановлению) функций, присущих женскому организму [27,28,44,73,78,86,95,151,233,235].

При проведении реконструктивно-пластических, органосберегающих операций удается сохранить репродуктивную функцию, уменьшить операционную травму и число послеоперационных осложнений, а также повысить эффективность реабилитации пациенток и улучшить «качество жизни» [80,186,287].

При хирургическом вмешательстве по поводу эндометриоза и миомы матки предпочтение отдается лапароскопии и гистерорезектоскопии [6,8,284,348]

Ультразвуковое исследование позволяют проводить неинвазивную, детальную оценку размеров, структуры органа, или других образований, особенностей васкуляризации, с оценкой в них качественных и количественных показателей кровотока, в том числе при динамическом наблюдении на протяжении менструального цикла, или в процессе проводимого лечения (с оценкой его эффективности).

Определяющее значение для точной ультразвуковой диагностики сочетанной патологии матки, имеет одновременное выявление эхо-признаков, свидетельствующих о наличии в миометрии миоматозных узлов и очагов (или узлов) аденомиоза.

Наиболее часто (97,6%) выявленным у больных основной клинической группы эхографическим признаком миомы матки и/или аденомиоза было увеличение величины матки, причем в большей степени ее передне-заднего размера. Кроме того, у 2/3 больных была изменена обычная форма матки: определялись ее неровные, бугристые контуры. При миоме в миометрии обнаруживались очаги округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, чаще пониженной эхогенности.

У 62,7% пациенток с аденомиозом увеличение размеров матки первоначально ошибочно принималось врачами за миому матки, однако в дальнейшем этот диагноз не был подтвержден (клинически и морфологически).

В зависимости от локализации узлов миомы (межмышечная, подслизистая и подбрюшинная), их размеров и количества изменялись не только форма, размеры и структура матки, а также расположение и характер срединных маточных структур (М-эхо), с различной степенью деформации и/или смещения ее полости.

Почти у половины (46,7%) больных (п=142) основной группы в числе более мелких, определялся один, наиболее крупный (доминирующий) узел миомы. При этом наибольшая деформация наружного контура матки и ее полости были обусловлены локализацией именно доминирующего узла. В таблице 18 представлены данные УЗИ, касающиеся зависимости объема матки у больных основной клинической группы, от морфологического вида миомы в сочетании с аденомиозом. Из представленных данных видно, что объем матки при сочетании аденомиоза с миомой, в незначительной степени зависел от морфологического варианта миомы. У больных с сочетанием как пролиферирующей (51,9%), так и простой (50,4%) миомы с аденомиозом у каждой второй пациентки объем матки не превышал 398 см3 ( 12 недель), а у каждой третьей — был в пределах 473-610 см3 (12-14 недель). Однако в отличие от пациенток с простой миомой, у 10,3% больных с сочетанием аденомиоза и пролиферирующей миомы, величина матки достигала объема, превышающего 1095 см3 ( 18 недель). Данные УЗИ, свидетельствующие о зависимости количества, локализации и размеров узлов миомы у больных 1-й группы, от морфологического вида миомы в сочетании с аденомиозом, приведены в таблице 19. Таблица 19 Зависимость числа узлов и величины доминантного узла от морфологического варианта миомы в сочетании с аденомиозом. Число узлов миомы 1-2 3-4 5-18 Величинадоминантногоузла Аденомиоз спростой миомой п=119(100%) 86 (72,3) 28 (23,5) 5 (4,2) 15-50 мм пролиферирующеймиомойп=185(100%) 29 (15,7) 78 (42,2) 107(57,8) 25-130 мм Из приведенных данных следует, что в 57,8% случаев для пролиферирующего варианта миомы матки, сочетающегося с аденомиозом было характерно наличие большого числа узлов (5-18) и, преимущественно, большие их размеры (максимальный — 130 мм). Напротив, у большинства (72,3%) пациенток с аденомиозом в сочетании с простой миомой матки, были обнаружены единичные (1-3) узлы, в основном небольших размеров 115 (30-50 мм). Аналогичные результаты имели место и у больных с изолированной миомой матки (2-я группа): при пролиферирующей миоме преобладало большое число узлов (до 21) и большие их размеры: величина доминантного узла достигала 160 мм. При простой миоме матки в большинстве случаев число узлов не превышало 3-5, а размер доминантного узла — 60 мм.

В таблице 20 приведены данные УЗИ, показывающие зависимостьобъема матки от морфологического варианта миомы (простая или пролиферирующая) у больных 2-й группы.

Представленные данные свидетельствуют о том, что у каждой третьей (35,6%) пациентки с пролиферирующей миомой объем матки превышал 678 см3 (15 недель), в то время как при простой миоме у каждой второй больной он был 610 см3 (14 недель).

Клиническая картина заболевания при сочетанной патологии матки во многом определяется локализацией миоматозных узлов, их размерами и направлением роста, а также формой степенью выраженности и характером аденомиоза.

С помощью иммуноморфологического метода было проведено определение рецепторов эстрогенов и прогестерона, показателей апоптоза и пролиферации клеток, индукторов и ингибиторов апоптоза и пролиферации, продукции факторов роста (СЭФР и ТФР-3), маркера эндотелия — антигена

CD-31 и фибронектина в эндометрии, миометрии, простых и пролиферирующих миомах, очагах аденомиоза. Впервые с применением такого широко спектра моно- и поликлональных антител детально изучены молекулярно-биологические особенности тканей матки (эндо- и миометрия) и проведена их сравнительная оценка у пациенток с сочетанием простой и пролиферирующей миом и аденомиоза.

Иммуноморфологически всего изучено 57 наблюдений: 27 — из 1-й группы (8 — сочетание простой и 19 — пролиферирующей миомы матки с аденомиозом), 20 — из 2-й группы (10 с простой и 10 с пролиферирующей миомой), 5 — из 3-й группы — с диффузным аденомиозом. В качестве контроля были использованы препараты матки после гистерэктомии от 5 пациенток, показанием к операции у которых явилось выпадение матки (без патологических изменений эндометрия и миометрия).

Исследование миометрия и миом с антителами к рецепторам эстрогенов и прогестерона выявило однородную картину. Как в неизмененном миометрии, так и во всех изученных вариантах миом практически все ядра миоцитов активно экспрессировали (2-3 балла) оба указанных рецептора (Рис. 19, а — г). Экспрессия этих рецепторов не зависела ни от возраста больных, ни от других условий.

Ядра других клеток миометрия или стенок сосудов, в частности, эндотелиальные клетки, фибробласты, рецепторы эстрогенов или прогестерона не экспрессировали.

Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии показало следующее. Экспрессия рецепторов к эстрогенам была крайне высокой во всех изученных наблюдениях. Независимо от возраста больных, сочетания с простыми или пролиферирующими миомами, аденомиозом, характера гиперпластического процесса (покоящаяся, активная или атипическая гиперплазия) практически все 100% эпителиоцитов желез и стромальных клеток эндометрия экспрессировали в ядрах рецепторы к

Рис. 19. Выраженная экспрессия ядрами практически всех опухолевых миоцитов рецепторов эстрогенов (а, б) и прогестерона (в, г).

а, в — простая миома; б, г — пролиферирующая миома (х 200).

эстрогенам. Исключение представляли лишь очаги акантоза при атипической железистой гиперплазии, в которых клетки утрачивали рецепторы к эстрогенам (рис. 20, а — г).

Рецепторы прогестерона при покоящейся, активной или атипической железистой гиперплазии эндометрия выявлялись в небольшом (в среднем -11 ± 7%) и в различном количестве в разных участках в ядрах эпителиоцитах желез и стромальных клеток, независимо от сочетания с разными типами

Рис. 20. Выраженная экспрессия рецепторов эстрогенов в большинстве клеток (х 400);

а — покоящаяся железистая гиперплазия эндометрия;

б — активная железистая гиперплазия эндометрия;

в — атипическая железистая гиперплазия эндометрия;

г — утрата ядерных рецепторов эстрогенов в очаге акантоза (плоскоклеточной метаплазии указано стрелкой) при атипической железистой гиперплазии эндометрия. миом, аденомиозом и возраста больных. Закономерностей экспрессии рецепторов прогестерона при разных вариантах гиперплазии эндометрия также не отмечалось. Однако была характерна очаговость экспрессии рецепторов прогестерона, которые выявлялись в 80-90% клеток отдельных желез и в окружающих их стромальных клетках, но не обнаруживались в эпителиоцитах соседних с ними желез (Рис. 21, а — г).

Определены показатели и сопоставлены уровни экспрессии индукторов и ингибиторов апоптоза, пролиферации и ApopDETEK теста у обследованных пациенток следующих тканях.

В очагах аденомиоза, простой, пролиферирующей миоме, неизмененном и гиперплазированном эндометрии и в миометрии (1 группа).

В узлах простой, пролиферирующей миомы, неизмененном и гиперплазированном эндометрии и в миометрии (2-я группа).

В неизмененных мио- и эндометрии (пациентки контрольной группы).

Все полученные данные представлены в таблице 29.

Важнейшую роль в ингибировании процесса апоптоза играет специфический мембранный белок Вс1-2, синтез которого обеспечивает одноименный онкоген. Повышенная экспрессия этого онкогена (иммуноморфологически выявляется с помощью визуализации содержания в клетках белка Вс1-2) способствует подавлению процесса апоптоза клеток и имеет большое значение в развитии гиперпластических и неопластических изменений различных тканей.

Экспрессия Вс1-2 в неизмененном эндометрии у больных контрольной группы составила 1,4, в неизмененном эндометрии при миоме матки — 1,8, в неизмененном эндометрии при сочетании миомы и аденомиоза — 2,07, а в гиперплазированном эндометрии при сочетании миомы и аденомиоза, достоверно выше — 5,43 баллов.

По материалам www.dslib.net

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Сочетание миомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Сочетание миомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения

СОЧЕТАНИЕ МИОМЫ МАТКИ И АДЕНОМИОЗА: НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.01 — акушерство и гинекология

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант: член-корреспондент РАМН,

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор,

Сидорова Правда Степановна

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор,

Серов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор,

Торчинов Амирхан Михайлович

доктор медицинских наук, профессор,

Ведущее учреждение: Московский Областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «_»_2005 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208040.03

при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992 Москва, ул. Б.Пироговская д. 2 строение 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998 Москва, Нахимовский проспект д.49)

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

— кривая скорости кровотока

— фактор роста сосудистого эндотелия

— трансформирующий фактор роста-р

— цветовая допплеровская гистеросонография

— цветовое допплеровское картирование

— эмболизация маточных артерий

— метод определения интенсивности апоптоза

— мембранный белок, ингибитор процесса апоптоза

— белок, маркер индукции апоптоза

— отношение ингибитор апоптоза/индуктор апоптоза

— белок, активирующий пролиферацию клеток

— маркер эндотелиальных клеток сосудов

— белок, антиген клеточной пролиферации

— максимальная скорость артериального кровотока

— максимальная скорость венозного кровотока

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

К числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний относятся миома матки и аденомиоз, причем многие авторы отмечают высокую частоту (до 85%) сочетания этих болезней, нередко возникающих на фоне гиперплазии эндометрия (Уварова Е.В., 1993; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Вихляева Е.М., 2001; Reinhold С. et al. 1999; Becker E.J., 2002).

Следует согласиться с мнением ряда исследователей, что сочетание заболеваний миометрия и эндометрия не случайно (Лопухов Д.А., 1992; Уварова Е.В, 1993; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Сидорова И.С. и соавт., 2001; Дамиров М.М., 2002). Об этом свидетельствуют схожий преморбидный фон, идентичные клинические проявления, а также некоторые клинико-патогенетические особенности миомы, аденомиоза и гиперплазии эндометрия (Железное Б.И., Стрижаков А.Н., 1985; Серов В.Н. и соавт.,1995; Зуев В.М.,1998). Более того, по мнению АН.Стрижакова и АИ.Давыдова (1996) существуют общие особенности патогенеза аденомиоза и злокачественной трансформации эндометрия, обусловленные идентичными факторами риска их развития.

С учетом высокой частоты сочетания патологии матки, особенно у пациенток в пре- и постменопаузальном периоде, безусловно необходима и онкологическая настороженность (Колосов А.Е., 1985; Бохман Я.В., 1989; Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 2002).

При миоме матки и аденомиозе часто наблюдаются одинаковые клинические симптомы (боль, кровотечение, увеличение размеров матки), что создает дополнительные трудности при диагностике и лечении этих болезней (Becker E.J., 2002).

Для проведения эффективной, адекватной терапии больных с сочетанной патологией матки, важно уточнить патоморфологический вариант роста миомы (простая, пролиферирующая), особенности и характер аденомиоза, а также наличие гиперплазии эндометрия.

Многие вопросы патогенеза, диагностики и терапии сочетанной патологии миометрия и эндометрия в настоящее время остаются нерешенными (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Вихляева Е.М., 2001;2004; Сидорова И.С. Коган Е.А., Зайратьянц О.В. и соавт., 2002).

В последние годы активно изучаются молекулярно-биологические механизмы развития миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия. Важное место в патогенезе этих заболеваний, на фоне повышенной секреции ФР с одновременным снижением секреции ингибиторов опухолевых ангиогенных факторов, занимают процессы ангиогенеза (Бурлев ВА, Павлович СВ., 2002; Whitworth СМ., et al., 1994; Rauk P.N.,et al., 1995; Vollenhoven B.J., Herington A.C, Healy D.L., 1995).

Формирование «зон роста» миоматозных узлов всегда сопровождается процессом неоваскуляризации, как всякий процесс формирования и роста опухолей. Наличие неоваскуляризации, с образованием сосудов «синусоидного» типа, лишенных мышечной оболочки, характерно для пролиферирующей миомы (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000). Эти сосуды могут выявляться при ЦЦК и допплерометрии (Сидорова И.С., 2000;2002; Капустина И.Н., 2001; Мамедбекова Р.Б., 2002).

Одним из факторов имплантации и прогрессирования эндометриоза у женщин может являться повышенная ангиогенная активность. Эктопические очаги, как правило, выявляются в участках с наличием выраженной васкуляризации (Ramey J., Archer D., 1993). Обнаружив в пораженной аденомиозом матке повышенную плотность микрососудов, ряд авторов отнесли это заболевание к числу ангиогенных (Healy D.L., Rogers Р.А., Hii L. et al., 1998; Schindl M., Birner P., Obermair A. et al.,2001).

Исследование роли процессов апоптоза и пролиферации в генезе гиперпролиферативных заболеваний представляет относительно новое направление в изучении патогенеза сочетанной патологии матки (Кегг J.F., Wyllie А.Н., Currie A.R., 1972). В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению роли апоптоза в генезе миомы матки и аденомиоза.

Изучение морфологических особенностей миомы матки и аденомиоза при их сочетании, выраженности пролиферативной активности, особенностей характера их васкуляризации позволит раскрыть некоторые новые патогенетические механизмы сочетанной патологии матки.

При выборе наиболее эффективного метода лечения миомы матки, аденомиоза и их сочетания важную роль играют комплексные методы диагностики, включающие и инструментальные исследования. Довольно широко используются в настоящее время методы эхографии, в том числе ЦДК и допплерометрия. При этом данные об информативности ультразвукового и других инструментальных методов диагностики аденомиоза или миомы в изолированном виде достаточно противоречивы (Дамиров М.М., 2002). Для диагностики же сочетанной патологии матки чувствительность и специфичность этих методов недостаточна (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Демидов В.Н. и соавт., 1997; Кудрина Е.А.,1999; Дамиров М.М., 2002).

Изложенная выше информация свидетельствуют об актуальности проблемы сочетания миомы матки и аденомиоза, сложности диагностики и ведения больных с этой патологией. Таким образом, большое значение в решении этой проблемы приобретает разработка и дальнейшее совершенствование высокоинформативных, неинвазивных методов диагностики с уточнением патоморфологического варианта роста миомы (простая, пролиферирующая) при сочетании с аденомиозом и лечения пациенток с сочетанной доброкачественной патологией матки.

На основании новых клинико-патогенетических аспектов сочетания миомы матки и аденомиоза разработать современные принципы диагностики и тактики лечения этих больных.

1. Изучить особенности преморбидного фона и сопутствующей заболеваемости у пациенток с сочетанием миомы матки с аденомиозом.

2. Проанализировать особенности клинической картины при сочетании миомы матки и аденомиоза.

3. Оценить возможности применения ЦЦК и импульсной допплерометрии в диагностике характера васкуляризации простой и пролиферирующей миомы матки в сочетании с аденомиозом.

4. Сопоставить клинико-диагностическую точность и прогностическую значимость УЗИ, ЦЦК и допплерометрии с данными цветовой допплеровской гистеросонографии и МРТ при сочетанной патологии матки.

5. Исследовать морфологические и гистохимические особенности простой и пролиферирующей мимы матки при сочетании с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия (роль апоптоза, пролиферации, ангиогенеза, состояние ЭЦМ).

6. Оценить роль факторов роста (сосудисто-эндотелиального и трансформирующего) в патогенезе сочетания миомы матки с аденомиозом, а также их взаимодействие с компонентами ЭЦМ.

7. Выявить значение пролиферативной активности клеток в генезе сочетания аденомиоза, миомы матки и гиперплазии эндометрия.

8. Научно обосновать алгоритм обследования больных с изучаемой сочетанной патологией матки (УЗИ, МРТ, эндоскопические методы).

9. Разработать и обосновать дифференцированную тактику ведения больных с сочетанной патологией матки в возрастном аспекте. Уточнить прогностическое значение методов исследования в оценке эффективности лечения данного контингента больных.

Впервые с применением широкого спектра моно- и поликлональных антител (определение рецепторов эстрогенов и прогестерона, индукторов и ингибиторов апоптоза и пролиферации, продукции ФР (СЭФР и ТФР-(3), маркера эндотелия — антигена CD-31 и фибронектина и ApopDETEK теста при иммуноморфологическом исследовании, детально изучены молекулярно-биологические особенности тканей матки (эндо- и миометрия) и проведена их сравнительная оценка у пациенток с сочетанием простой и пролиферирующей миомы и аденомиоза.

Впервые установлено, что в патогенезе сочетания миомы матки и аденомиоза важную роль играет снижение апоптоза в эндометрии, в результате — не все отторгающиеся при менструации клетки эндометрия подвергаются апоптозу.

Нами выявлено, что в очагах аденомиоза характер экспрессии генов пролиферации и апоптоза, аналогичен характеру экспрессии в гиперплазированном эндометрии.

Доказано взаимно стимулирующее влияние на рост

пролиферирующей миомы матки и прогрессирование аденомиоза.

Впервые, с помощью компьютерной плоидометрии, как варианта гисто-спектрофотометрического метода, изучены плоидность ДНК и клональный профиль миоцитов, позволяющие доказать ведущую роль пролиферирующих факторов в развитии сочетанной патологии матки.

Впервые выявлена важная роль неоангиогенеза в истинном росте и прогрессировании миомы, аденомиоза и гиперплазии эндометрия, объясняющая особенности кровотока: в растущей (пролиферирующей) миоме — низкорезистентный кровоток, в васкуляризированном («активном») аденомиозе — высокорезистентный.

Таким образом, получены новые данные об особенностях развития сочетания миомы матки и аденомиоза: преобладание пролиферирующего варианта миомы матки, прогрессирование аденомиоза, сочетание с воспалительными заболеваниями матки, активизация пролиферативных процессов в миометрии и эндометрии, снижение апоптоза. Эти звенья являются общими в патогенезе сочетанной патологии матки.

Выявлены снижение уровня апоптоза в эндо- и миометрии, повышение пролиферативной активности базального слоя эндометрия, что, очевидно, является причиной эндометриоидных гетеротопий.

Проведенные исследования показали, что при сочетании миомы и аденомиоза, для определения дальнейшей лечебной тактики и прогнозирования течения заболевания необходимо различать простую и пролиферирующую миому, процесс активной васкуляризации очаговой или диффузной формы аденомиоза.

У пациенток с сочетанием пролиферирующей миомы и диффузной формы аденомиоза целесообразна гистерэктомия. В молодом (репродуктивном) возрасте возможно проведение мини-инвазивной терапии (ЭМА).

При сочетании простой миомы матки и очаговой формы аденомиоза (с учетом возраста, размеров и локализации миомы, клинических проявлений) показана консервативная миомэктомия с последующей коррекцией выявленных нарушений.

Предложенный нами алгоритм обследования повышает точность диагностики сочетанной патологии матки, позволяя своевременно избрать оптимальную тактику ведения этих больных.

Клинические особенности и эхографические критерии васкуляризации позволяют уточнить диагностику простой и пролиферирующей миомы матки, а также диффузного и узлового аденомиоза.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанная патология матки (миома и аденомиоз) имеет выраженные клинические проявления (болевой синдром, маточные кровотечения, быстрый рост миоматозных узлов и др.), обусловленные общими патогенетическими механизмами развития и взаимным стимулирующим воздействием патологических процессов.

Аденомиоз чаще сочетается с пролиферирующим вариантом развития миомы матки, гиперплазией эндометрия и заболеваниями яичников (функциональные кисты, доброкачественные опухоли, хронические воспалительные процессы в придатках). При этом в патогенезе сочетанной патологии матки ведущее значение имеет гиперплазия эндометрия.

2. Молекулярно-биологические особенности сочетанной патологии матки заключаются в повышенной пролиферативной активности клеток, интенсивной экспрессии факторов роста, снижении апоптоза, активизации процесса неоангиогенеза, доказывающих общие патогенетические механизмы развития.

3. Источником аденомиоза, по-видимому, являются клетки гиперплазированного базального слоя эндометрия, не прошедшие апоптоз, сохраняющие высокий пролиферативный потенциал и возможность выживания в эктопических местах.

4. Неотъемлемым клиническим симптомом сочетанной патологии матки являются патологические маточные кровотечения, причиной которых являются высокая экспрессия факторов роста

обладающих свойствами накапливания эндогенного гепарина.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ № 40 и 33, клинических роддомов № 11 и 27 г. Москвы, Тульского областного роддома. Используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, на кафедре патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов (Ижевск, 2000 г); The 16th European Congress Of Obstetrics and gynecology «The role of apoptosis in pathogenesis of the development ofuterine fibroid associated with adenomyosis» (June 6-9, 2001, Malmo, Sweden); совместной конференции ГКБ № 40 и ВНИОИ им. П.А.Герцена, «Онкологические аспекты постменопаузы. Проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2001 г.); конференции «Проблемные вопросы в диагностике и лечении заболеваний матки и молочных желез», Институт радиологии и рентгенохирургии (Москва, 2001 г.); научно-практической конференции «Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения больных, с миомой матки» (Москва, 2002 г.); научно-практической конференции «Современные методы диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований эндометрия» (Москва, 2003 г.); IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004 г.).

Апробация материалов диссертации состоялась на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, а также практических врачей ГКБ № 40 и 33, врачей-курсантов сертификационного цикла 16 июня 2004 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 392 источника (157 отечественных и 235 зарубежных авторов). Работа изложена на 294 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 47 рисунками и 38 таблицами.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач в настоящее исследования были включены 646 больных с миомой матки и/или аденомиозом, находившиеся на стационарном лечении с 1997 по 2004 годы в гинекологическом и онкогинекологическом отделениях ГКБ № 40 (главный врач — проф. А.Я. Самохин) и ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова (главный врач — проф. СВ. Колобов) г. Москвы, являющиеся клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Пациентки поступали в стационар по поводу маточного кровотечения, прогрессирующей анемии, быстрого роста миомы матки, подозрения на наличие опухоли яичника или патологию эндометрия, для уточнения диагноза и оперативного лечения.

Критерием отбора больных было сочетание у них миомы матки и аденомиоза, а также наличие миомы или аденомиоза в виде изолированного заболевания матки. После комплексного обследования 620 пациенткам (96%) было проведено оперативное лечение (гистерэктомия) с гистологическим исследованием удаленных макропрепаратов. У остальных 26 больных (4%) от гистерэктомии по разным причинам воздержались: 22 пациенткам, в связи с нереализованной репродуктивной функцией, была произведена селективная эмболизация маточных артерий (ЭМА). Еще у 4 пациенток в пременопаузальном периоде после терапии а-Гн-РГ наступила стойкая менопауза, и операции не потребовалось.

Основными показаниями для хирургического лечения больных с миомой матки и/или аденомиозом были: маточные кровотечения у 54,7% больных (п=339), тазовые боли — у 50,5% (п=313), быстрый рост опухоли -у 34,4% (п=213), постгеморрагическая анемия — у 31,8% (п=197), подслизистая локализация миоматозного узла — у 29,2% (п=181), сочетание миомы и/или аденомиоза с опухолями яичников, или онкопатологией эндометрия — у 26,1% (п=162) и отсутствие стойкого эффекта от проведенной терапии а-Гн-РГ — у 10,3% больных (п=64).

У 73,1% прооперированных пациенток было сочетание нескольких из приведенных показаний для операции.

В зависимости от выявленной патологии матки, прооперированные больные (п=620), ретроспективно, были разделены на 3 группы.

Первую (основную) клиническую группу составили 304 пациентки с сочетанием миомы матки и аденомиоза (49%). Группы сравнения составили 214 больных миомой матки (2-я группа; 34,5%) и 102 — с аденомиозом (3 группа; 16,5%).

Возраст прооперированных пациенток (п=620) колебался от 31 до 75 лет (средний возраст 49,2±2,8 лет).

Показатели возраста пациенток в основной группе и группах сравнения сопоставимы (р 55%) больных во всех группах находились в пременопаузальном периоде (табл.1).

Распределение больных в зависимости от возрастного периода._

Сочетание миомы и аденомиоза

Высокой была частота аналогичных патологических изменений шейки матки у больных 2-й (34,6%) и 3-й (43,1%) групп, однако они наблюдались реже, чем у пациенток основной клинической группы (р 0,05).

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют, что большинство (80,2%) обследованных нами больных находились в пре- и постменопаузальном периодах и имели отягощенный соматический и гинекологический статус.

Больные основной группы имели наиболее выраженную отягощенность анамнеза, наследственную предрасположенность, высокую частоту перенесенных соматических и гинекологических заболеваний.

Одновременно с этим отмечены полиморфные нарушения в виде патологических состояний эндометрия (хронический эндометрит, гиперплазия, полипы, предрак и рак эндометрия), шейки матки, яичников (опухолевидные и опухолевые заболевания) и молочных желез.

Все это свидетельствует о том, что у больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза поражения репродуктивных органов имеют системный характер и сопровождается нарушением процессов пролиферации и апоптоза, а также метаболическими, эндокринно-обменными и иммунными нарушениями.

Полученные нами данные эхографических исследований выявили, что у 97,6% больных основной клинической группы имело место увеличение матки, у 2/3 больных определялись неровные, бугристые контуры, а также различная степень деформации и/или смещения полости матки.

При миоме в миометрии обнаруживались очаги округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, чаще пониженной эхогенности. Почти у половины (46,7%) больных (п=142) в числе более мелких определялся один, наиболее крупный (доминирующий) узел миомы, обусловливающий наибольшую деформацию контура матки и ее полости.

У 95,7% пациенток миометрии в зонах аденомиоза имел ячеистую структуру, за счет чередования участков пониженной эхогенности и мелких гиперэхогенных включений, что усложняло интерпретацию эхограмм. Гипертрофия и гиперплазия гладкомышечных клеток, генез которых до настоящего времени не установлен, были нами выявлены вокруг эктопических очагов при морфологическом исследовании удаленных препаратов у всех пациенток.

У 90,8% пациенток матка имела шаровидную форму, особенно в области дна. Характерно для аденомиоза также наличие в пораженном миометрии гипоэхогенных структур неправильной формы, с нечеткими границами, различной величины.

Источником гетеротопий при диффузной форме аденомиоза является базальный слой эндометрия. При аденомиозе отсутствует четкая граница между мио- и эндометрием, зона «эндометрий-миометрий» неравномерно утолщена и неоднородна, содержит гиперэхогенные включения,

внедряющиеся в прилежащий слой миометрия, имитируя картину ложного утолщения М-эха.

В 57,8% случаев для пролиферирующего варианта миомы матки, сочетающегося с аденомиозом, было характерно наличие большого числа узлов (5-18) и, преимущественно, большие их размеры (максимальный -130 мм). Напротив, у большинства (72,3%) пациенток с аденомиозом в сочетании с простой миомой матки, были обнаружены единичные (1-3) узлы, в основном небольших размеров (30-50 мм).

Несмотря на то, что в большинстве случаев при сочетании пролиферирующей миомы с аденомиозом наблюдалось сочетание нескольких локализаций узлов, преобладали межмышечная (78,9%) и подслизистая (74,1%) локализации.

У больных основной клинической группы при сочетании с аденомиозом простой миомы матки чаще имело место наличие менее активного и выраженного аденомиоза. И, наоборот, у пациенток с подслизистой миомой, которая в 2/3 наблюдений являлась пролиферирующей, аденомиоз проявляется в виде более активного и клинически выраженного процесса.

Для эхоструктуры миоматозных узлов, в отличие от узлов аденомиоза, характерна округлая или овальная форма, пониженная эхогенность, хотя имели место миоматозные узлы с неоднородной (повышенной и пониженной) эхоструктурой. У 16,8% обследованных больных миоматозные узлы состояли из нескольких «ядер», представлявшие собой «дочерние» узлы, что нарушало их обычную округлую форму. При этом форма конгломерата узлов могла быть самая разнообразная, причудливая, а не традиционно круглая или овальная, что затрудняло дифференциальную диагностику.

У пациенток 1-й группы чаще имела место диффузная форма аденомиоза (58,8%). При 2-3 степени аденомиоза выявлено увеличение размеров матки, которая приобретала округлую форму (с поправкой на имевшиеся узлы миомы) за счет увеличения ее передне-заднего размера. В миометрии выявлялись структуры повышенной и пониженной эхогенности, создававшие картину «ячеистой» структуры. Реже встречались мелкие (диаметром 2-4 мм) или более крупные (до 12 мм) кистозные включения с мелкодисперсной взвесью.

У 59% больных при 3 степени аденомиоза выявлено смещение М-эхо и деформация полости матки, за счет асимметрии стенок. Характерно наличие полос средней эхогенности в плоскости сканирования, а также снижение звукопроводимости измененной матки.

У пациенток с простой миомой в сочетании с аденомиозом, преобладали узлы миомы с подбрюшинным (68,9%) и межмышечным (43,7%)расположением.

В узлах простой миомы матки эхо-структура и звукопроводимость были различны, в зависимости от длительности существования узлов, их

размеров, наличия признаков «обратного развития» миомы (регресс опухоли) и продолжительности этого процесса.

У обследованных нами больных в узлах простой миомы преобладали участки повышенной эхогенности, при этом отмечалась пониженная их звукопроводимость. У 72,3% пациенток с длительностью заболевания, превышающей 8-9 лет, отмечено наличие процессов фиброза и кальцификации по периферии в проекции «капсулы» узла. В структуре миоматозных узлов возникали участки пониженной эхогенности в сочетании с наличием средней или сниженной звукопроводимости, что свидетельствовало о развитии процесса гиалиноза.

При очаговом аденомиозе (29,5%) зона поражения в миометрии имела неправильную форму и нечеткие границы, а для узлового (11,7%) была характерна округлая или овальная форма с довольно четкими и относительно ровными контурами, что затрудняет дифференциальную диагностику с узлами миомы.

Узловая форма аденомиоза характеризовалась увеличением передне-заднего размера матки, наличием в толще миометрия образования (в среднем 34±5,8 мм), обычно овальной формы с довольно ровными, не совсем четкими контурами. Эхо-структура их чаще (57,1%) неоднородная, с преобладанием участков повышенной эхогенности. Однако у 8 из этих пациенток (22,9%) в узлах определялись участки пониженной эхогенности, или даже анэхогенные включения 2-7 мм, что создавало картину «ячеистой» структуры.

Исследование особенностей внутриопухолевого кровотока с помощью ЦДК и ИД позволило уточнить вид миомы (простая или пролиферирующая) и выраженность васкуляризации аденомиоза.

При ЦДК в узлах простой миомы, сочетающихся чаще с очаговым аденомиозом, отмечался минимальный периферический кровоток. В 16% случаев единичные цветовые сигналы со средне-резистентным кровотоком (IR=0,56-0,68), определялись в центре узла миомы. Показатель VA max достигал 22,6 см/сек, a W max-10,7 см/сек.

В зоне аденомиоза васкуляризация не выявлялась или была минимальной: визуализировались единичные сосуды со средне- и высокорезистентным кровотоком (IR =0,59-0,73).

В 77,2% пролиферирующих миом (п=88), сочетавшихся с диффузной формой аденомиоза П-Ш степени (п=114), определялся выраженный внутриопухолевый кровоток. В центральной зоне и по периферии узла, а также в окружающем миометрии, отмечена высокая плотность (>25) цветовых сигналов в выделенном цветовом окне. Имела место высокая скорость кровотока (VA тах=26,5см/сек) и низкое периферическое сопротивление сосудов (IR=0,40±0,07). В последних вместо ламинарного возникал турбулентный «мозаичный» кровоток, свидетельствовавший об образовании артерио-венозных шунтов, капилляров и синусоид, без мышечной оболочки.

В 13,4% случаев у пациенток с простой миомой при ЦДК также отмечалась выраженная центральная и периферическая васкуляризация узла, с наличием в сосудах по данным допплерометрии низкорезистентного кровотока. Однако, при морфологическом исследовании, в этих узлах очагов пролиферации выявлено не было.

Характерная картина ЦДК и приведенные показатели допплерометрии при пролиферирующих миомах матки свидетельствуют о развитии в них неоваскуляризации. Наши данные согласуются с результатами других исследователей (Капустина И.Н., Сидорова И.С., Леваков С.А.,1999; Гридасова В.Е.,2003 и др.)

С процессом неоваскуляризации связана и обнаруженная в пролиферирующих узлах миомы умеренная очаговая клеточная пролиферация.

Особый интерес представляет исследование особенностей васкуляризации в участках миометрия пораженных аденомиозом.

В зависимости от гистохимических и морфофункциональных особенностей эпителия и цитогенной стромы у больных с аденомиозом И.И.Куценко (1995) в 66,3% случаев выявила т.н. растущую (пролиферирующую) форму.

У 76,9% больных при сочетании с пролиферирующей миомой в зоне поражения аденомиозом П-Ш степени мы выявили наличие выраженной васкуляризации. Определялось большое число (>20) беспорядочно рассеянных цветовых сигналов, с особой картиной в виде «впрыска». В. McLucas и соавт. (2002) обозначили этот вид ЦДК, как «появления капель дождя» в центральной зоне аденомиоза, при полном отсутствии цветовых сигналов в окружающих участках миометрия.

При допплерометрии выявлен высоко-резистентный кровоток: IR=0,75±0,06 в участках диффузного аденомиоза, в «узлах» аденомиоза, а также в «пограничной зоне», где на уровне базальных артерий сочетались низкая скорость движения крови (4-6 см/сек) и высокое периферическое сопротивление сосудов (IR=0,67±0,05).

ЦДК и допплерометрия во многих случаях позволяют проводить дифференциальную диагностику между узловой формой аденомиоза и узлами миомы матки.

Так, если при миоме матки чаще имел место периферический кровоток, с локализацией сосудов в «капсуле» узла, то для аденомиоза был характерен центральный тип кровотока, в виде «впрыска», а «капсула» с сосудами отсутствовала.

Для узлов миомы характерны более низкий PI ( 6 см), в процессе терапии а-Гн-РГ уменьшался достоверно активнее, чем объем мелких узлов простой миомы, что свидетельствуют о важной роли процессов ангиогенеза в патогенезе данной патологии.

Однако у 94,1% пациенток, после окончания курса лечения ЦДК и ИД позволили зарегистрировать активацию процесса неоваскуляризации в узлах пролиферирующей миомы и очагах аденомиоза у этих пациенток. Размеры матки вновь увеличивались, а объем матки с пролиферирующей миомой превысил исходную величину в среднем на 8,6%, а у 13,2% пациенток даже отмечен «быстрый рост» опухоли.

При лечении а-Гн-РГ, отмечено уменьшение васкуляризации матки, причем в пролиферирующих узлах миомы и «васкуляризированном» аденомиозе — этот процесс выражен в большей степени, что свидетельствует о важной роли ангиогенеза в их патогенезе.

ЭМА была произведена 22 пациенткам трансфеморальным доступом, как альтернатива гистерэктомии, по поводу сочетания симптомной миомы матки с аденомиозом (п=12) и изолированной миомой (п=10). Перед ЭМА, для уточнения особенностей кровоснабжения матки, больным была выполнена аортоартериография. В 36,4% (8) случаев миома матки сочеталась с диффузной формой аденомиоза, а у 18,2% (4) имелась очаговая форма аденомиоза.

Наиболее выраженный клинический результат после ЭМА нами был получен у пациенток, имевших сочетание аденомиоза и пролиферирующей миомы матки с исходным выраженным «центральным» и «периферическим» кровотоком в узлах. У этих больных, как правило, в течение 3-4-х дней после вмешательства отмечались умеренные или сильные боли внизу живота, что требовало назначения анальгетических средств.

При эхографии после ЭМА выявлена характерная картина, в виде чередования гиперэхогенных линейных и гипоэхогенных структур неправильной формы, локализованных в толще миоматозных узлов. Это результат эмболизации сосудистой системы миоматозного узла с участками ишемии и развитием дегенеративных изменений. Параллельно в миометрии четко визуализировалась обычная сосудистая сеть, с соответствующими ей показателями кровотока.

При проведении эхографии в динамике, отмечалось значительное уменьшение эхогенности, особенно в доминирующих узлах, более четко визуализировавшаяся граница с миометрием, а при ЦДК — отсутствие в них цветовых сигналов. Размеры матки и доминирующих узлов уменьшились за 6 месяцев, в среднем, на 42 и 51% соответственно и далее их величина практически не изменялась в течение 1 года. Уменьшение матки происходило и за счет уменьшения размеров очагов аденомиоза. Толщина стенки матки с аденомиозом, через 6 месяцев после ЭМА уменьшалась максимально (в среднем на 27%). Это было обусловлено развившейся после ЭМА в тканях, пораженных аденомиозом, ишемией: при ЦДК число цветовых сигналов уменьшилось до 3-5 при исходном уровне >20.

Параллельно у 10 из 12 больных отмечалась явная положительная динамика клинических проявлений заболевания. Наиболее выраженный клинический результат после ЭМА нами был получен у пациенток, имевших сочетание аденомиоза и пролиферирующей миомы матки с исходным выраженным «центральным» и периферическим кровотоком в узлах миомы. Однако Weintraub J.L. и соавт. (2002) не выявили корреляции между выраженностью васкуляризации миомы и эффективностью ЭМА.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности метода ЭМА (95,5%) у больных при сочетании пролиферирующей миомы матки с аденомиозом и при наличии симптомной миомы. Мы полагаем, что это обусловлено повышенной васкуляризацией миоматозных узлов и участков миометрия, пораженных аденомиозом. О высокой эффективности ЭМА сообщают другие авторы (Goodwin S.C. et al.,1997; WorthingtonKirsch R.L. et al., 1998; Spies J. et al.,2003;)

Безусловно, работа по изучению методики ЭМА должна продолжаться, так как для окончательных выводов и полновесных статистических данных необходимо провести анализ большего клинического материала. Кроме того, необходимо проведение клинико-морфологических параллелей (после ЭМА нами не производилась гистерэктомия), что поможет лучше понять механизм изменений происходящих в тканях и сосудистой системе простой, пролиферирующей миомы и очагах аденомиоза на фоне ЭМА.

1.Сочетание миомы матки и аденомиоза в клинике оперативной гинекологии наблюдается в 49% случаев. У данного контингента больных имеет место более выраженная (в сравнении с изолированной миомой матки или аденомиозом) наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями по материнской линии (42,4%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (89%), высокая частота перенесенных оперативных вмешательств (94,4%), высокий процент перенесенных ЛОР-заболеваний(45,1 %).

2.В структуре сопутствующих заболеваний у пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза преобладают (по сравнению с изолированной миомой или аденомиозом), гиперпластические изменения эндометрия, заболевания шейки матки, воспалительные заболевания матки и ее придатков, патология молочных желез, экстрагенитальные заболевания (в среднем в 1,3-2,4 раза). Это свидетельствует о выраженном системном характере патологии у больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза.

3.Пролиферирующая миома чаще (77,2%) сочетается с диффузным аденомиозом П-Ш степени и гиперплазией эндометрия, сопровождаясь более выраженными клиническими проявлениями, чем при простой миоме: маточное кровотечение (77,4 против 46,7%); большие размеры и «быстрый рост» (68,8 против 38%); болевой синдром (58 против 41%); прогрессирующая анемия (62,5 против 37,3%).

4.У больных с сочетанной патологией матки была выявлена повышенная васкуляризация с низкорезистентным кровотоком (1К=0,40±0,07) в узлах пролиферирующей миомы и высокорезистентным кровотоком (1К=0,75±0,06) в очагах «активного» (васкуляризированного) аденомиоза, по сравнению с минимальной (или умеренной) васкуляризацией при сочетании простой миомы и неактивного, регрессирующего аденомиоза.

Выявление кровотока с подобными показателями позволяет выделить группу больных с признаками пролиферативной клеточной активности в миоматозных узлах и гетеротопиях аденомиоза, что является показанием для оперативного лечения.

5.Цветовая допплерография в сочетании с анализом кривых скоростей кровотока в узлах миомы и гетеротопиях аденомиоза, является достаточно точным, неинвазивным методом диагностики морфологической формы и характера пролиферативной активности патологии матки (простая и пролиферирующая миома; «активный», васкуляризированный аденомиоз).

6.Диагностическая информативность ЦЦ-ГСГ при диагностике сочетания миомы матки и аденомиоза была выше (96,7%), чем при УЗИ, ЦДКиИД (79%).

При подозрении на наличие сочетанной патологии миометрия и эндометрия в трудных случаях методом выбора остается МРТ.

7.В периоде постменопаузы у обследованных нами больных с сочетанием миомы и аденомиоза пролиферирующая миома встречалась в 2,8 раза чаще, чем простая.

8.Для диагностики сочетанной патологии матки следует использовать ЦД-ГСГ, позволяющую оценивать и характер васкуляризации выявленных структур, улучшить, по сравнению с результатами эхографии, точность диагностики подслизистой локализации миомы матки, ее вид (простая, пролиферирующая) наличие и активность формы аденомиоза, а также характер патологии эндометрия.

9.При сочетании аденомиоза с пролиферирующей миомой в узлах последней выявлен относительно низкий уровень апоптоза и высокая пролиферативная активность клеток, по сравнению с показателями в простой миоме, сочетающейся с аденомиозом, в изолированной миоме, а также в миометрии.

Это свидетельствует о роли нарушения соотношения процессов апоптоза’ и пролиферации (низкий уровень апоптоза и повышенная пролиферативная активность) в патогенезе сочетанной патологии матки (миома и аденомиоз).

10.При сочетании пролиферирующей миомы матки и аденомиоза в очагах последнего выявлены изменения молекулярно-биологических свойств эпителия, аналогичных имеющихся в гиперплазированном эндометрии (экспрессия Ьс1-2, Ьах, с-тус, К1-67 и результаты ЛрорБЕТЕК-теста). Это указывает на низкий уровень апоптоза и высокую пролиферативную активность клеток, и их возможную роль как источника гетеротопий при сочетанной патологии матки.

11.Высокая ангиогенная активность и капиллярная плотность указывают на степень пролиферативных изменений в миоме и гетеротопиях аденомиоза.

Важными диагностическими признаками при пролиферирующей миоме являются минимальный индекс резистентности и пиковая систолическая скорость артериального кровотока, а при «активном» (пролиферирующем) аденомиозе выявление в очагах интенсивного кровотока с высокими показателями индекса резистентности.

1.При подозрении на наличие сочетания миомы матки и аденомиоза, кроме клинико-анамнестического и специального брюшностеночно-вагинального и ректального исследования рекомендуется использовать наиболее информативные методы визуализации:

трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерометрию;

— цветовую допплеровскую гистеросонографию — для лучшей визуализации полости матки, эндометрия и прилежащих слоев миометрия;

— эндоскопические методы исследования: гистероскопия (по показаниям раздельное выскабливание матки), лапароскопия;

цитологическое и морфологическое (включая иммуно-гистохимическое) исследование полученных препаратов, с верификацией варианта развития миомы (простая, пролиферирующая).

2.При выявлении у пациентки сочетания пролиферирующей миомы матки с аденомиозом — активное ведение (расширение показания к операции), в связи с увеличением риска онкопатологии на фоне снижения апоптоза и повышения активности пролиферативных процессов.

3.В молодом возрасте, для сохранения репродуктивной функции возможно проведение:

— эмболизации маточных артерий;

— консервативной миомэктомии в сочетании с гормонотерапией, лазер и электрокоагуляция;

В постменопаузе — тотальная или субтотальная гистерэктомия.

4.Оперативное лечение показано больным в пре- и постменопаузальном периодах при «симптомном» заболевании миометрия и эндометрия (наличии в миоматозньгх узлах неоваскуляризации, низкорезистентного внутриопухолевого кровотока и выраженной васкуляризации в гетеротопиях аденомиоза).

5.Необходим систематический мониторный контроль с соблюдением онкологической настороженности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д.// Применение газовой СО2 гистероскопии в гинекологической клинике.//«Акушерство и гинекология» 1986,№11, С 24-26.

2. Сидорова И.С., Ботвин МА, Гуриев Т.Д., Лиознянская Т.В. //Эффективность криогенного и криоультразвукового методов лечения патологических процессов шейки матки.//’Совет. медицина» 1990, №9, С 92-94.

3. Ботвин МА, Сидорова И.С., Гуриев Т.Д./Юперативное лечение миомы матки (консервативная миомэктомия).// «Совет, медицина» 1991, №10, С. 12-15.

4. Доронин Г.Л., Гуриев Т.Д., Файзиева М.М., Бычков О.В. //Ультразвуковая диагностика в процессе лечения больных раком тела матки.// «Акушерство и гинекология» 1991, №8, С 64-68.

5. Гуриев Т.Д., Лиознянская Т.В.//Зондирование матки при эхо-диагностике субмукозной миомы. Тезисы докладов 1-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.// Москва 1991,22-26 октября, С. 32.

6. Доронин Г.Л., Гуриев Т.Д.//Применение эхографии с целью обоснования лечебных мероприятий у больных с раком тела матки.// Тезисы докладов 1-м

съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва 1991,22-26 октября, С. 33.

7. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Макаров И.0./Я1рименение депо-декапептила для лечения больных миомой матки.// Агонисты гонадолиберина: теория и практика опыт применения декапептила, лютрелеф-цикломата Материалы международного симпозиума Москва, 1994, С. 35-61.

8. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д.// Даназол в лечении генитального эндометриоза,//Терапевтический архив» 1994,№5,С.54-60..

9. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С., Пиддубный М.И.//Значение лапароскопии в диагностике и лечении женского бесплодия.// «Пути развития современной гинекологии» тезисы докладов, Москва, 21-23 ноября 1995, С.161.

10. Пиддубный М.И., Сидорова И.С., Гуриев Т.Д.//Результаты криогенного лечения патологических процессов шейки матки.// «Пути развития современной гинекологии» тезисы докладов, Москва, 21-23 ноября 1995, СЛ 42.

11. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С., Пиддубный М.И.//Лапароскопия в лечении гинекологических больных.// Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. 1-й съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов (тезисы докладов) Москва 17-18 апреля 1995, С. 159-160.

12. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Пиддубный М.И., Шуваева Н.И. //Состояние органов репродуктивной системы после удаления матки с сохранением яичников.// Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. 1-й съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов (тезисы докладов) Москва 17-18апреля1995,С.263-264.

13. Пиддубный М.И., Сидорова И.С., Гуриев Т.Д.// Эффективность криогенного лечения при патологических процессах шейки матки. //»Вестник акушера-гинеколога» 1996, №1, С. 22-23.

14. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д.//Гормонотерапия эндометриоза: сравнительная оценка даназола и неместрана.// «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» Материалы 2 съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. Москва, 1997, СЛ 03.

15. Гуриев Т.Д.//Даназол и неместран в лечении эндометриоза.// Тезисы докладов научно-практической конференции посвященной 50-летию сотрудничества ММА им И.М.Сеченова и департамента здравоохранения администрации Тульской области. Тула, 1997, С. 63.

16. Гуриев Т.Д., Пиддубный М.И., Леваков С.А.//Патологическое изменение органов репродуктивной системы после удаления матки по поводу миомы.// Тезисы докладов научно-практической конференции посвященной 50-летию сотрудничества ММА им И.М.Сеченова и департамента здравоохранения администрации Тульской области. Тула, 1997, С.210.

17. Сидорова И.С., Гуриев Т.ДУ/Лечение эндометриоза дановалом и гестриноном. «Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской клинической больницы №40 сборник научных трудов, Москва, 1998, С. 14-16.

18. Хасханова Л.Х., Пиддубный М.И., Гуриев Т.Д.// Мастопатия и гинекологические заболевания.// «Акушерство и гинекология», 1998, №1, С. 57-61.

19. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Пиддубный М.И., Унанян А.Л. //Состояние органов репродуктивной системы после удаления матки с сохранением яичников.// Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Сборник научных статей и тезисы докладов, посвященный 50-летию республиканского гематологического центра. Ереван, 1998, С. 343-357.

20. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д.//Лечебно-диагностические аспекты применения гистероскопии.// Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии. Пленум Российской ассоциации акушеров гинекологов, сборник научных трудов. Саратов, 1999, С. 162-163.

21. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д.//Применение препарата декапептила-депо для лечения больных миомой матки.// Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. 2000, №3, С. 109-112.

22. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Саранцев А.Н., Капустина И.Н., Ардус Ф.С. //Цветовая допплерометрия в диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия. «Медицинская визуализация» №2,2001, С. 88-93.

23. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Саранцев А.Н., Капустина И.Н., Ардус Ф.С.//Цветовое допплеровское картирование в диагностике опухолевидных образований яичников.// «Медицинская визуализация» №2,2001, С. 94-100.

24. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Овсянникова Т.В.// Применение декапептила-депо у больных с миомой матки.// Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) под ред. член-корр. РАМН Сидоровой И.С., М.: медицинское информ агенство, 2003, глава 12, С. 217-224.

25. Овсянникова Т.В., Гуриев Т.Д.// Возможности восстановления репродуктивной функции у пациенток с миомой матки.// Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) под ред. член-корр. РАМН Сидоровой И.С., М.: медицинское информ агенство, 2003, глава 13, С. 224-234.

26. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С., Леваков СА//Современная диагностика доброкачественных и злокачественных заболеваний эндометрия.// В сборнике научных трудов «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы» 27-28 марта 2003г.Москва,С. 17-25.

27. Леваков СА, Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Курашвили Ю.Б., Гридасова В.Е., Швецов С.Э.//Современные методы обследования больных с патологией миометрия.// В сборнике научных трудов «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы» 27-28 марта 2003 г. Москва, С. 49-57.

28. Закаблукова СВ., Сидорова И.С., Леваков С.А., Курашвили Ю.Б., Гуриев Т.Д.//Состояние эндометрия при различных вариантах миомы матки.// В сборнике научных трудов «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы» 27-28 марта 2003 г. Москва, С 144-147.

29. Леваков СА,Свдорова И.С., Зайратьянц О.В., Гуриев Т.Д.//Изучение показателей плоидности миоцитов и показателей апоптоза в простой и пролиферирующей миоме матки.//В сборнике научных трудов «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы» 27-28 марта 2003 г. Москва, С. 154-158.

30. Сидорова И.С., Зайратьянц ОБ., Леваков С.А., Гуриев Т.Д., Борисова ЕА, Радь Е.Г.//Митотическая активность и морфоденситометрия при простой и пролиферирующей миоме матки.// В сборнике научных трудов «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы» 27-28 марта 2003 г. Москва, С. 168-171.

31. Сидорова И.С., Коган Е.А., Зайратьянц О.В., Леваков С.А., Гуриев Т.Д., Борисова ЕА, Радь Е.Г.//Новый взгляд на природу аденомиоза.// В сборнике научных трудов «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы» 27-28 марта 2003 г. Москва, С. 172-180.

32. Сидорова И.С., Коган ЕА, Зайратьянц О.В., Леваков СА, Гуриев Т.Д., Борисова Е.А., Радь Е.Г.//Роль процессов апоптоза и пролиферации в патогенезе различных вариантов миомы матки в сочетании с аденомиозом.// В сборнике научных трудов «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы» 27-28 марта 2003 г. Москва, С.181-189.

33. Сидорова И.С., Леваков СА, Курашвили Ю.Б., Гуриев Т.Д. //Морфологические изменения матки и придатков матки при простой и пролиферирующей миоме. В сборнике научных трудов «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы» 27-28 марта 2003 г. Москва, С. 190-198.

34. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С. //Применение декапептила-депо для патогенетически обоснованного лечения больных миомой матки.// X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов, 711 апреля 2003 г. Москва, С. 162.

35. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С.//Диагностика гиперпластических процессов и рака эндометрия: роль цветовой допплерометрии.// X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов, 7-11 апреля 2003 г. Москва, С. 163.

36. Сидорова’ И.С., Гуриев Т.Д., Овсянникова Т.В., Махиня СА //Эффективность декапептила-депо у женщин с миомой матки.// X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов, 7-11 апреля 2003 г. Москва, С. 347.

37. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Саранцев АН., Капустина И.Н., Ардус Ф.С. //Цветовое допплеровское картирование в предоперационной диагностике и прогнозировании при объемных образованиях придатков матки.// «Акушерство и гинекология» 2003,3, С. 41-46.

38. Сидорова И.С., Леваков С.А., Макаров И.О., Гуриев Т.Д.// Современный взгляд на патогенез миомы матки и аденомиоза.// В кн.:»Частные вопросы хирургии», Москва 2003, С. 221-223.

39. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С.//Применение соногистерографии для диагностики сочетанной патологии матки (миома и аденомиоз).// Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 19-23 апреля 2004 г С. 20.

40. Сидорова И.С., Коган ЕА, Гуриев Т.Д., Унанян АЛ., Борисова Е.А.//Особенности процессов апоптоза и пролиферации в развитии эндометриоза яичников.// Материалы XI Российского национального конгресса ‘Человек и лекарство» 19-23 апреля 2004 г С. 576.

41. Сидорова И.С., Коган ЕА, Гуриев Т.Д., Унанян А.Л., Рядь Я.Б., Борисова ЕА//Пагогенез маточных кровотечений при миоме матки.// Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 19-23 апреля 2004 г С. 576.

42. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С. //Клинико-патогенетические особенности и диагностика сочетания миомы матки и аденомиоза.// XVII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва,7-11 июня, 2004 г, С. 43-45.

43. Гуриев Т.Д., Борисова ЕА, Аздоева М., Коган Е.А //Патогенетические особенности сочетания миомы матки с внутренним эндометриозом тела матки.// XVII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва, 7-11 июня, 2004 г, С. 80-81.

44. Унанян А.Л., Гуриев Т.Д., Борисова Е.А.//Апоптоз и пролиферация в генезе внутреннего эндометриоза тела матки.// XVII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва, 7-11 июня, 2004 г, С. 121-123.

45. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С., Коган ЕА, Леваков С.А., Унанян АЛ.//Новые аспекты патогенеза и диагностики сочетания миомы матки и аденомиоза.// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» Москва, 12-15 октября 2004г., С.333-334.

46. Леваков СА, Сидорова И.С., Унанян АЛ., Гуриев Т.Д., Рядь Я.Б. Соотношение апоптоза и пролиферации в патогенезе простой и проли-ферирующей миомы матки. Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» Москва, 12-15 октября 2004г., С. 402-403.

47. Унанян А.Л., Коган ЕА, Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Аздоева М..//Клинико-молекулярно-биологические аспекты аденомиоза.// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» Москва,12-15 октября 2004г., С. 511-512.

48. Унанян АЛ., Сидорова И.С., Коган ЕА, Гуриев Т.Д., Борисова ЕА, Аздоева М.//Клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности эндометриоза яичников.// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» Москва, 12-15 октября 2004г., С.512.

Подписано в печать 18.03.2005 г. Формат 60×90,1/16. Объем 3,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 130

По материалам medical-diss.com

Миома матки в сочетании с аденомиозом это наиболее часто встречающаяся «пара» патологий у женщин детородного возраста. Обусловлено это тем, что обе патологии гормонозависимы и если происходит сбой в женском организме, одним заболеванием он, как правило, не заканчивается.

Что провоцирует такое сочетание, и насколько оно опасно мы постараемся разобраться в этой статье. Для начала рассмотрим по отдельности механизм образования каждого из этих заболеваний.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Миома матки, несмотря на свое широкое распространение среди современных женщин, еще достаточно не изучена. Достоверно можно сказать только одно, она является гормонозависимой патологией. Подтверждением тому служит полный ее регресс при наступлении менопаузы и частичный регресс при беременности. Миома является доброкачественной опухолью, при этом при любой форме она остается моноколональной – то есть она растет из одной мутировавшей клетки. Так при множественной миоме каждый из миоматозных узлов является отдельным образованием, выросшим из отдельной клетки.

По месту расположения узлов миома классифицируется:

• Субсерозная – локализуется на внешних стенках матки и растет в брюшную полость.
• Интрамуральная — наиболее часто встречающаяся форма миомы. Миоматозные узлы располагаться внутри мышечного слоя матки.
• Субмукозная – узлы образуются в подслизистом слое матки.
• Интерстициальная – узлы расположены глубоко в мышечном слое стенок матки.
• Миома шейки матки – место расположения узла мышцы шейки матки.

Согласно размерам, миомы делятся:

• Маленькие – клинически незначимые образования размером 15-20 мм.
• Множественные малые – множественные миоматозные узлы, размер не более 20 мм.
• Средние — единичные образования размером не более 40мм.
• Множественная миома с наличием доминантного узла. В теле матки обнаруживаются множественные узлы, самый большой – доминантный не более 60мм.

Еще одна распространенная патология среди женщин детородного возраста. В основном диагноз аденомиоз ставится женщинам в возрасте 25-45 лет. Так же как и миома, аденомиоз является гормонозависимой патологией, которая регрессирует при наступлении менопаузы и в период вынашивания ребенка. Аденомиоз является внутренней формой эндометриоза, при этой патологии эндометрий – слизистый внутренний слой матки прорастает в мышцы матки – миометрий.

По форме аденомиоз делится:

• Очаговая форма – ткань эндометрии внедряется в мышцу матки, образуя очаги.
• Диффузную – эндометрий, внедряясь, не образуя очагов в мышцах матки. Часто встречается сочетание очаговой и диффузной форм аденомиоза;
• Узловую – эндометрий в полости матки образует узлы похожие на миоматозные. Отличают аденомиозные узлы от миоматозных по наличию капсулы, при аденомиозе она отсутствует.

По глубине поражения тела матки аденомиоз принято делить:

• Аденомиоз первой степени – поражена не более 1/3миометрия.
• Аденомиоз второй степени – эндометрий прорастает до середины мышечного слоя матки.
• Аденомиоз третьей степени – полное поражение всего слоя матки до серозной оболочки.
• Аденомиоз матки четвертой степени – эндометрий начинает внедряться за пределами матки – в органы малого таза.

Признаки миомы матки в сочетании с аденомиозом мало чем отличаются от симптоматики этих патологий по отдельности. Так как миома с аденомиозом поражают один и тот же орган – матку, симптоматика в основном выражается в болевых ощущениях и нарушении менструального цикла. Миома на фоне аденомиоза может давать такую клиническую картину:

• Боли внизу живота различной интенсивности, боли в крестце и пояснице.
• Нарушение менструального цикла.
• Обильные и более продолжительные менструации.
• Межменструальные кровотечения.
• Кровянисто-коричневые выделения до и после менструации.
• Боли во время полового акта и при осмотре у гинеколога.
• Бесплодие.
• Самопроизвольный аборт.

Стоит отметить, что такой анамнез может наблюдаться только в том случае если оба, или одно из заболеваний в данной паре зашло достаточно далеко. Миома с аденомиозом в начальной стадии может ни как не проявляться и не влиять на качество жизни женщины и на ее способность к зачатию.

Механизм возникновения этих двух патологий изучен не достаточно хорошо. Несмотря на то, что эти заболевания очень распространены, у ученых нет единой стройной теории объясняющей механизм и причины данных нарушений. Однако их гормонозависимость позволяет предположить, что оба этих заболевания связаны с гормональным фоном женщины. Из внешних факторов, которые зачастую помогают запустить механизм если не развитие миомы матки с аденомиозом, то их активный прогресс относят:

• Хирургические вмешательства – аборты, выскабливания, кесаревы сечения, удаление полипов и пр.
• Гормональные нарушения.
• Воспалительные заболевания органов малого таза.
• Опосредованно на развитие патологии могут влиять стрессы, психо-эмоциональное состояние женщины, чрезмерное увлечение спортом и поднятие тяжестей и пр.
• Наследственность.

Еще одной причиной, по которой миома матки с аденомиозом являются наиболее частым диагнозом в гинекологии, может являться то, что женский организм, и матка в частности, не рассчитаны на такое количество менструаций. Вынашивание и рождение ребенка для женского организма являются самым естественным состоянием, а вот частые менструации скорее исключением. Поэтому вполне допускается, что миома матки с аденомиозом являются следствием сбоя в «программе» из-за частых месячных т.к. на такое их количество женский организм не рассчитан.

Определение правильной формы и стадии аденомиоза и миомы матки имеют решающее значение. Из-за того что симптомы этих двух патологий очень похожи, и не всегда при двуручном осмотре удается поставить точный диагноз, при подозрении на сочетание этих двух заболеваний необходимо применять все современные методы диагностики.

• УЗИ признаки аденомиоза в сочетании с миомой не всегда могут дать четкую картину. Узловая миома матки в сочетании аденомиозом диффузной формы может дать не четкую картину, особенно если аденомиоз находится на начальной стадии. В зависимости от стадии и места локализации эхопризнаки аденомиоза матки могут быть недостаточно выраженными, точность поставленного диагноза при УЗИ осмотре может составлять 55-95% в зависимости от формы и стадии обеих патологий. Однако бывают ситуации, когда опытный врач не может при помощью УЗИ отличить миому от узлового аденомиоза. Кроме того, встречаются случаи, когда эндометрий прорастает в уже имеющиеся опухоли.
• МРТ. Является наиболее информативным методом для определения аденомиоза матки и миомы, благодаря определению внутренней структуры образования множественная миома матки в сочетании с аденомиозом может быть определена, но только в случае узловой формы последнего.
• Лапароскопическое исследование может быть применено для уточнения диагноза или в тех случаях, когда его постановка затруднена.
• Биопсия. Применяется в основном тогда, когда есть подозрение на то, что присутствует миома тела матки в сочетании с аденомиозом, однако подтвердить аденомиоз иными методами невозможно.

Как вылечить миому в сочетании с аденомиозом, на этот вопрос есть только один честный ответ – никак. Дело в том, что избавиться от этих заболеваний можно только одним кардинальным способом — удалением матки. Однако следует понимать, что сами по себе оба этих состояния не могут повлиять на качество жизни женщины и на ее детородные функции, если их своевременно диагностировать и держать под контролем. Кроме того, так как оба эти состояния зависят от уровня гормонов в организме женщины, с наступлением менопаузы аденомиоз и миома активно регрессируют. Возможен частичный регресс и стабилизация и во время беременности. Кроме того, немедленного вмешательства требуют только активно прогрессирующие состояния. Если миома и аденомиоз находятся на начальной стадии, то они никак себя не проявляют и женщина многие годы может не подозревать об их наличие. Итак, говоря о лечении леймиомы матки и аденомиоза, мы подразумеваем ситуацию, когда или одна из патологий вышла из-под контроля и начала активно развиваться, или когда женщина обратилась к врачу на поздней стадии.

Как было сказано выше оба этих заболевания являются гормонозависимыми, и что примечательно, оба этих состояния лечатся и стабилизируются одними препаратами. Широко применяется агонисты гонадолиберина для лечения различных форм миомы и аденомиоза. Прием этого препарата вводит женщину в искусственную менопаузу, во время которой аденомиоз и миома начинают регрессировать. Прием препарат продолжается до полугода, затем результат стабилизируется оральными контрацептивами. Оральные контрацептивы также широко применяются для лечения миомы с аденомиозом, но только на первых стадиях.

Хирургическое лечение показано:

• Если была диагностирована миома диаметром более 10 мм на фоне аденомиоза.
• При значительном размере множественных миом или узловом аденомиозе.
• При частых прорывных кровотечениях угрожающих здоровью женщины.
• Если были обнаружены очаги некроза ткани.
• Если была диагностирована субмукозная миома на фоне аденомиоза.
• И в других случаях, когда консервативное лечение неэффективно или не решает поставленных задач.

Согласно практике отечественных медиков и в частности докторов Европейской клиники при проведении эмболизации маточных артерий у женщин с множественными миомами на фоне диффузной формы аденомиоза дала положительный результат. Этот метод, не смотря на то, что данных о его эффективности по отношению к аденомиозу пока недостаточно, является альтернативой удалению матки. И в некоторых случаях он не просто оправдан, но и приводит к значительному улучшению.

Так как эти две патологии являются гормонозависимыми, лечение народными средствами не могут избавить от заболевания. Единственным эффектом приема трав может уменьшение некоторых симптомов. Повлиять на рост или регресс опухолей народные методы лечения не могу. Поверив в рекламу таких чудодейственных средств, больные могут потерять драгоценное время – когда с опухолями можно было справиться медикаментозными методами.

По материалам www.mioma.ru

Особенности сочетания лейомиомы матки и аденомиоза Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАНИЯ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ И АДЕНОМИОЗА

Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, кафедра патологической анатомии, г.Алматы, Казахстан. теге1. кете1Ьекоу@тай. ги

Актуальность. Лейомиома матки в сочетании с аденомиозом встречается почти в 85% случаев лейомиомы матки (Гуриев Т.Д., 2005 г.) Интерес к исследованию сочетанной патологии связан не только с высокой частотой встречаемости, но и с особенностями клинического течения, которое характеризуется обильными кровотечениями и бесплодием. Клинические проявления напрямую связаны с морфологическими особенностями данных гиперпролиферативных процессов. Поэтому морфологическое исследование имеет важное значение в диагностике лейомиомы матки и аденомиоза, а также в понимании взаимовлияния этих процессов друг на друга.

Цель: анализ морфологических изменений в лейомиоме матки при сочетании с аденомиозом.

Метод и материалы: В рамках внутриуниверситетскгого гранта «Клиническая и лабораторная диагностика эндометриоза» был проведен анализ операционного материала, полученного после гистероэктомии по поводу лейомиомы матки. Операционный материал был предоставлен Научным центром Акушерства, Гинекологии и Перинаталогии Республики Казахстан за период 2013-2014гг. В анализ был взят 61 случай. Патогистологическое исследование включало рутинные методы окраски (гемотоксилин-эозин, гематоксилин и пикрофуксин по Ван-Гизону).

Результаты: Больные были в возрасте от 35 до 67 лет. Из них: 4 случая — поздний детородный возраст, 7 случаев — предклимактерический возраст, 24 случая — климактерический возраст и 26 случаев — постклимактерический возраст. В ходе морфологического анализа лейомиомы матки в зависимости от размеров были разделены на группы: малые (1,5-2 см), средние (3-5 см), крупные (больше 6 см) .

В ходе морфологического исследования были выявлены 2 формы лейомиом

матки: простая лейомиома и пролиферирующая (клеточная) лейомиома. Простая лейомиома была установлена в 53 случаях: в 24 случаях отмечалась субсерозная, в 25 случаях — интрамуральная и в 4 случаях — субмукозная локализация узла.

Пролиферирующая лейомиома матки была установлена в 8 случаях. При этом, в 6 случаях лейомиомы были множественными, а в 2 случаях имели субмукоз-ную локализацию.

В 53 случаях имело место сочетание лейомиомы с аденомиозом. В 27 случаях аденомиоз носил диффузный характер и соответствовал 2 и 3 степени активности. В 11 случаях очаги аденомиоза были обнаружены непосредственно в лейо-миоматозных узлах, при этом у 4 больных лейомиоматозные узлы были проли-ферирующими.

Заключение: Результаты морфологического исследования позволили установить сочетание преимущественно клеточной лейомиомы с диффузным адено-миозом. Активность диффузного аденомиоза соответствовала 2 степени (когда очаги распространялись до середины миометрия) и 3 степени (до серозной оболочки).

При этом, клеточная лейомиома матки, как правило, являлась множественной, крупных размеров или имела субмукозную локализацию, что может объяснить обильные кровотечения.

Результаты нашего исследования согласуются с результатами Л.М.Непомнящих с соавторами (2012 г.) при определении степени активности аденомиоза. В ходе исследований авторами было установлено, что множественные пролиферирующие лейомиомы матки чаще сочетались с диффузным аденомиозом 2-3 степени активности. При этом, множественные лейомиомы приводили к лейомиоматозной трансформации, вследствие чего наблюдалось ремоделирование матки со значительными нарушениями ее функций. Гуриев Т.Д. (2005) в своем исследовании установил, что пролиферирующая лейомиома чаще (77,2%) сочетается с диффузным аденомиозом II-III степени активности, что объясняет более выраженные клинические проявления по сравнению с простой лейомиомой: маточные кровотечения (77,4 против 46,7%); крупные размеры узлов и «быстрый рост» (68,8 против 38%); болевой синдром (58 против 41%); прогрессирующая анемия (62,5 против 37,3%).

Таким образом, результаты морфологических и клинических исследова-

ний свидетельствуют о наличии взаимного воздействия лейомиоматозных узлов на эндометриоидные структуры, что требует дальнейшего исследования для понимания механизмов возникновения клеточных лейомиом.

ИММУННЫЙ СТАТУС ЖЕНЩИН ПРИ СЕРОЗНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ В ДИНАМИКЕ БЕРЕМЕННОСТИ15

ООО Медицинский центр «Авиценна» Курск, Россия, klimkinalexandr@mail.ru

Введение. Для развития гестационного пиелонефрита наиболее важным является снижение иммунитета или иммунологический дисбаланс. У беременных женщин имеет место снижение иммунитета, что обеспечивает возможность вынашивания плода, генетически чужеродного для организма женщины [1].

Цель исследования: изучение показателей иммунного гомеостаза при серозном пиелонефрите (СП).

Материалы и методы. Обследовано 56 пациенток с СП, которые составили основную группу. В контрольную группу вошло 30 первобеременных женщин с неосложненным соматическим и акушерским анамнезами. В обеих группах проводилось изучение состава отдельных популяций лимфоцитов в периферической крови в динамике беременности: популяция CD3+ (зрелые Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы/индукторы), CD8+ (супрессорно-цитотоксические лимфоциты), CD25+, CD95+ (рецептор к интерлейкину-2, Fas — рецептор соответственно).

Результаты исследования. У 30 пациенток основной группы (53,6%) превалировала характерная клиническая картина СП. У 26 пациенток (46,4%) заболевание проявлялось только наличием бактериурии и лейкоцитурии без характерного воспалительного ответа организма, причем бактериурия в подавляющем большинстве случаев проявлялась задолго до лейкоцитурии. В 20 случаях

По материалам cyberleninka.ru