Аденомиоз желчного пузыря что это такое

Полипы заполняют просвет ампулы БСДК или просвет интрапаниллярного отдела главного протока поджелудочной железы. БСДК умеренно увеличен и уплотнен, сохраняет обычную форму и на его верхушке имеется одно отверстие. Морфологически эти полипы идентичны гиперпластическим полипам зоны устья БСДК, отличаясь от последних только своим расположением. Развитие таких полипов можно связать с хроническим продуктивным воспалением.

Самая частая разновидность гиперпластических изменений. Железы слизистой оболочки гипернлазированы, кисгозно расширены. Гроздевидные скопления таких желез могут образовывать полиповидные выпячивания, прикрывающие просвет устья БСДК. Некоторые исследователи считают это явление обычным у лиц старше 40 лет.

Единого мнения о природе аденомиоза не существует. Относят к группе гетеротопических процессов и считают, что он развивается вследствие перемещения гиперплазированных папиллярных желез в мышечный слой сосочка. Макроскопически сосочек приобретает шаровидную форму, увеличивается в диаметре до 1,0-1,5 см. Устье определяется с трудом. Консистенция сосочка плотная, что позволяет заподозрить злокачественную опухоль. На разрезе определяется волокнистая ткань серовато-желтого цвета.

В зависимости от особенностей строения различают три гистологические формы аденомиоза большого дуоденального сосочка: узловатую, узловато-диффузную и диффузную. Эти формы аденомиоза представляют собой морфологическое выражение последовательных фаз его развития. Узловатая форма аденомиоза соответствует ранней фазе развития, когда начинается внедрение гинерплазированных папиллярных желез в мышечный слой без заметного нарушения архитектоники последнего. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к развитию узловато-диффузной и далее диффузной формы. морфологически характеризующейся полной перестройкой стенки БСДК.

Наблюдаемая при этом гипертрофия мышечных пучков является компенсаторной. возникающей в ответ на процессы перестройки стенки большого дуоденального сосочка.

У лиц, не страдающих желчнокаменной болезнью. аденомиоз выявляли не менее часто, чем у лиц с желчнокаменной болезнью и воспалительными изменениями желчных путей. Поэтому мы поддерживаем мнение Marzoli и Serio (1976) о том, что аденомиоз БСДК является процессом, не зависящим от патологии желчевыводящих путей. На основании большого сходства аденомиозных структур с гормонально обусловленными гиперилазиями молочной и предстательной желез можно считать обоснованным также предположение Lebert (1955) об эндокринной индукции аденомиоза БСДК.

В ряде случаев картины аденомиоза большого дуоденального сосочка могут представлять определенные трудности при дифференциальном диагнозе с опухолевым процессом, особенно, если исследованию подвергаются биоптаты небольших размеров. Однако, морфологические критерии свидетельствуют против опухолевого происхождения аденомиозных формаций, поскольку в них не наблюдается клеточной и ядерной атинии, отсутствуют митозы и признаки деструирующего роста.

Поэтому аденомиозные структуры следует отнести к числу опухолеподобных пролифератов гиперпластического происхождения.

Встречается редко. Внешний вид опухоли соответствует крупному полипу. Эпителиальный компонент аденомы предсгавлеп высоким призматическим эпителием со светлой эозинофильиой цитоплазмой и базально расположенным ядром, морфологические и функциональные свойства которого напоминают нормальный эпителий слизистой оболочки БСДК. Имеется некоторое сходство в гистологическом строении папиллярной аденомы и гиперпластических полипов БСДК. Существует даже мнение, что эти образования практически невозможно различить. Однако анализ морфофункциональных особенностей папиллярной аденомы и гиперпластических образований позволяет выделить признаки, являюпшеся основой для проведения дифференциального диагноза.

В гиперпластических полипах эпителиальные клетки сохраняют нормальное строение и ядра их располагаются строго однорядно вблизи базальной мембраны, митозы отсутствуют. Полипы имеют хорошо развитую строму из рыхлой соединительной ткани, богатую кровеносными сосудами и клеточными элементами, среди которых преобладают лимфоциты и плазматические клетки. В папиллярной аденоме эпителий приобретает черты атинии: клетки и ядра имеют большие, чем в норме, размеры; ядра становятся гиперхромными и сильно вытянутыми, они теряют строго полярное расположение, появляются митозы. Опухолевые клетки отличаются нарушением секреторной функции. В одних клетках аденомы выявляется резкая гиперсекреция слизи, в других секреция полностью отсутствует.

Строма в опухоли не столь развита, клеточный инфильтрат в ней более скудный и состоит преимущественно из лимфоцитов и фибробластов. Папиллярная аденома может малигнизироваться.

Нужен хороший врач, клиника или услуги диагностики?
Ищите и записывайтесь здесь – это удобно и дешевле, чем в клинике!

АДЕНОМИОМАТОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

• Аденомиоматозжелчного пузыря – идиопатическое невоспалительное неопухолевое утолщение стенки желчного пузыря.

• Обычно аденомиоматоз обнаруживается случайно у лиц в возрасте 40-50 лет.
• Не встречается у детей.
• Одинаково часто встречается у мужчин и женщин.
• Распространенность аденомиоматоза 2-5%.

Этиология, патофизиология, патогенез

• Предположительно возросшее внутрипузырное давление приводит к утолщению стенок желчного пузыря аналогично тому, как дивертику-лез толстого кишечника приводит к утолщению внутренней стенки кишки;
• Классифицируется как тип гиперпластического холецистоза;
• Гиперплазия слизистой оболочки, утолщение мышечного слоя и дивертикулы (расширение синуса Рокитанского-Ашоффа);
• Выделяют три формы аденомиоматоза желчного пузыря: генерализованный аденоматоз (диффузный), сегментарный (кольцевой) и локализованный (аденомиома, обычно в области дна).

Данные методов визуализации

• Циркулярное или тотальное утолщение стенки желчного пузыря
• Гладкий наружный контур
• Мелкие кистозные интрамуральные изменения
• Контрактильная способность пузыря сохранена или повышена.

Основные симптомы аденомиоматоза желчного пузыря на УЗИ это:

• Циркулярное или тотальное утолщение стенки желчного пузыря с гипо-или гиперэхогенными включениями;
• Назначение аналогов холецистоки-нина приводит к выраженному сокращению стенок.

• Ряд дивертикулов в утолщенной стенке желчного пузыря формирует нить жемчуга (генерализованная форма);
• Желчный пузырь в виде часовых стекол с циркулярным утолщением стенки и сужением просвета (сегментарная форма) ;
• Полипозный дефект наполнения в области дна желчного пузыря (локализованная форма);
• После введения контраста отмечается его выраженное накопление в слизистой оболочке в раннюю артериальную фазу.

• Циркулярное или тотальное утолщение стенки желчного пузыря
• Гладкий внешний контур
• Можно определить слои стенки.

Данные пероральной холецистографии и РХПГ

• Данные идентичны таковым при МРХПГ.

• Симптомы аденомиоматоза желчного пузыря обычно отсутсвуют.
• Неясная боль в верхней части брюшной полости справа
• Иногда персистирующая боль по типу колики, обусловленная гипертрофией мускулатуры.

Рис. 2.8Аденоматоз желчного пузыря. РХПГ. Симптом нити жемчу га при контрастном заполнении синусов Рокитанского-Ашоффа и сужение просвета шей ки желчного пузыря.

• При наличии симптомов аденомиоматоза желчного пузыря показана холецистэктомия.

• Аденомиоматоз желчного пузыря – доброкачественное заболевание.

Рис. 2.9Аденомиома дна желчного пузыря. КТ. Гладкие контуры (длинная стрелка). Мелкие камни желчного пузыря (короткая стрелка).

Что хотел бы знать клиницист?

(?) Исключить хронический холецистит и рак желчного пузыря;

(?) Оценить сократительную способность желчного пузыря.

– Неравномерное утолщение стенок желчного пузыря с неравномерными наружными контурами

– Ранняя инфильтрация печени

– Как правило, типичные клинические симптомы, связанные сналичием холелитиаза

Возможен ошибочный диагноз рака желчного пузыря.

При обнаружении на УЗИ полипа желчного пузыря, необходимо наблюдать за ним в динамике, т. к. они способны озлокачествляться.

Полип желчного пузыря – это пристеночное образование, плотной консистенции (т.е. гиперэхогенное), без акустической тени и не меняющее свое положение при перемещении больного.

#8212; Холестериновые – имеют более плотную структуру, четкие ровные контуры,

#8212; Аденоматозные – более нежной структуры, могут иметь неровные бугристые контуры.

Могут быть разных размнеров, чаще от 1 до 10 мм.

Полипы могут иметь длинную ножку. Могут быть единичные или множественные.

Аденомиоматоз желчного пузыря.

Аденомиоматоз желчного пузыря это доброкачественное разрастание стенки желчного пузыря, при котором затронуты все ее слои. При этом на УЗИ выявляется утолщение стенки желчного пузыря, которое может достигать 1 см, при этом внутренний просвет становится незначительным. Процесс может быть диффузно по всему пузырю или на ограниченном участке стенки.

Гиалинокальциноз желчного пузыря.

Это повышенное отложение кальция в стенке желчного пузыря, с последующим распространением в просвет желчного пузыря, которое при прогрессировании может привести к обызвествлению желчного пузыря – «фарфоровый желчный пузырь». При этом он перестает функционировать.

Гиперпластический холестероз желчного пузыря.

Утолщение стенки желчного пузыря за счет повышенного отложения в ней холестерина.

1. Диффузно-сетчатая – тотальное отложение холестерина по всей стенке желчного пузыря. При этом на УЗИ выявляется утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря, возможно выявление такого ультразвукового симптома как «земляничный желчный пузырь» #8212; при этом в стенке видны зернышки холестерина, которые как бы светятся.
2. Очаговая – локальное утолщение стенки на ограниченном участке. При обнаружении локального утолщения стенки желчного пузыря, необходимо исключить опухоль. Такие образования смотрят в динамике.
3. Сетчато-полипозная – при этом выявляются изменения стенки желчного пузыря и наличие внутренних структур повышенной эхогенности без акустической дорожки.

Холестероз имеет доброкачественный характер, не дает динамики роста.

При всех этих состояниях происходит утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря, которые зачастую очень трудно отличить друг от друга. Поэтому в заключении УЗИ иногда можно увидеть просто фразу «утолщение стенки желчного пузыря». Врач УЗИ просто указывает те изменения, на которые следует обратить внимание клиническому врачу.

По материалам gepasoft.ru

Аденомиоматоз желчного пузыря – редкая патология, которая приводит к развитию невоспалительного доброкачественного утолщения стенки пищеварительного органа. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, поэтому нередко обнаруживается случайно у пациентов во время проведения хирургического лечения прочих заболеваний желчного пузыря. Патологический процесс может привести к поражению всего органа или возникнуть на отдельном участке.

Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Специалисты полагают, что доброкачественное поражение желчного пузыря возникает на фоне повышенного давления внутри пищеварительного органа. Со временем патологический процесс вызывает пролиферативную деформацию стенок желчного пузыря. Как результат развиваются внутристеночные кистозные полости и глубокие крипты.

Важно! В детском возрасте аденоматоз не встречается.

Это заболевание диагностируется с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 40–50 лет. Немногочисленные исследования показали, что доброкачественное заболевание несколько чаще встречается у пациентов, которые имеют в анамнезе желчнокаменную болезнь или холецистит.

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют такие виды аденомиоматоза желчного пузыря:

• Генерализованная форма. Характерно утолщение всего мышечного слоя стенки органа, что приводит к развитию пористости, кистозно-расширенных полостей;
• Сегментарная форма. Заболевание характеризуется увеличением пористости, появлением отдельных полостей в стенке желчного пузыря;
• Локальная форма. Доброкачественное утолщение развивается в области дна органа. Диаметр гиперплазии не превышает 2 см.

Наряду с аденомиоматозом в желчном пузыре могут развиваться одиночные или множественные доброкачественные опухоли. Различают такие виды новообразований:

• Аденома желчного пузыря;
• Аденомиоз;
• Папиллома;
• Цистоаденома.

Важно! Доброкачественные образования редко подвергаются малигнизации. Однако у 1–3% пациентов возможно развитие аденокарциномы.

Заболевание характеризуется бессимптомным течением, редко приводит к развитию выраженной симптоматики. Однако некоторые пациенты отмечают появление дискомфорта в области правого подреберья, при этом неприятные ощущения не связаны с приемом пищи.

В редких случаях возникает тяжесть в животе, тянущие и ноющие боли справа. Если доброкачественное утолщение диагностируют у пациентов на фоне холецистита или желчнокаменной болезни, то характерно развитие интенсивного болевого синдрома.

Аденомиоматоз обычно диагностируют случайно во время хирургического вмешательства или в рамках комплексного исследования желчного пузыря. Во время проведения ультразвукового обследования врач выявляет уплотнение стенки органа до 8 мм, появление специфических полостей.

В рамках пероральной холецистографии можно обнаружить небольшие дефекты наполнения, которые имеют округлую форму. В последние годы для диагностики аденомиоматоза широко применяют МРТ или МРХПГ. Эти исследования позволяют оценить строение и состояние органа и желчных протоков.

При отсутствии выраженной симптоматики хирургическое лечение пациентов не проводится. Малигнизация доброкачественного образования развивается крайне редко, поэтому показано лишь наблюдение за человеком, периодическое ультразвуковое обследование органа.

Если у больного развивается выраженный болевой синдром в области правого подреберья, то назначают прием спазмолитиков (Дротаверин, Папаверин). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, развитии печеночной колики, наличии у пациента в анамнезе желчнокаменной болезни или холецистита показано проведение операции по удалению желчного пузыря.

Аденомиоматоз – патология, которая встречается у 1-2% людей на планете и развивается преимущественно у пациентов старше 40 лет. Заболевание редко приводит к развитию выраженных симптомов, в большинстве случаев не требует специальной терапии.

По материалам zpdoc.ru

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ильченко А. А., Орлова Ю. Н.

Цель — ознакомить с основными клиническими аспектами аденомиоматоза желчного пузыря . Последние данные литературы демонстрируют, что аденомиоматоз желчного пузыря не является ред- ким заболеванием и его частота при холецистэктомиях составляет 2 — 8,7 %. Чаще встречается в возрасте после 35 — 40 лет и среди женщин. Течение заболевания осложняется холецистолитиазом , а при лока- лизации в области дна желчного пузыря — малигнизацией. Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование. Для дифференциального диагноза с раком желчного пузыря применяют магнитно-резонансную томографию. Холецистэктомия показана при осложнении холецистолитиазом и подозрении на злокачественный процесс в желчном пузыре .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ильченко А. А., Орлова Ю. Н.,

АДЕНОМИОМАТОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Ильченко Анатолий Афанасьевич 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 Тел.: 8 (495) 304 3087 E-mail: cholerez@mail.ru

Цель — ознакомить с основными клиническими аспектами аденомиоматоза желчного пузыря. Последние данные литературы демонстрируют, что аденомиоматоз желчного пузыря не является редким заболеванием и его частота при холецистэктомиях составляет 2 — 8,7%. Чаще встречается в возрасте после 35 — 40 лет и среди женщин. Течение заболевания осложняется холецистолитиазом, а при локализации в области дна желчного пузыря — малигнизацией. Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование. Для дифференциального диагноза с раком желчного пузыря применяют магнитно-резонансную томографию. Холецистэктомия показана при осложнении холецистолитиазом и подозрении на злокачественный процесс в желчном пузыре.

Ключевые слова: желчный пузырь; аденомиоматоз; холецистолитиаз; холецистэктомия.

The aim — to familiarize with the main clinical aspects of the adenomyomatosis gallbladder.

Recent literature data show that adenomyomatosis of the gallbladder is not a rare disease and its frequency in cholecystectomy is 2-8,7%. It is more common after the age of 35-40 years and among women. Course of the disease is complicated by cholecystolithiasis, and localization in the bottom of the gall bladder — malignization. The main method of diagnosis is ultrasonography. For the differential diagnosis of cancer of the gall bladder used under the MRIs. Cholecystectomy is indicated for complications of cholecystolithiasis and suspected malignancy in the gallbladder. Keywords: gallbladder; adenomyomatosis; cholecystolithiasis; cholecystectomy.

Аденомиоматоз — приобретенное, гиперпластиче-ское поражение желчного пузыря, характеризующееся чрезмерной пролиферацией поверхностного эпителия с инвагинацией в утолщенную мышечную оболочку и образованием внутренних ложных дивертикулов — синусов Рокитанского — Ашоффа. Впервые описание этих структурных элементов стенки желчного пузыря в виде щелевидных инвагинатов слизистой оболочки в мышечный слой, иногда достигающие фиброзного слоя, было сделано K. Rokitansky в 1842 году и дополнено в 1905 году L. Aschoff.

В литературе аденомиоматоз (АММ) желчного пузыря встречается под различными названиями: аденомиома, дивертикулярная болезнь,

интрамуральный дивертикулез, кистозный холецистит, пролиферативный железистый холецистит и другие. Термин аденомиоматоз в 1960 году впервые предложили I. A. 1ийа и соавт. [1] и включили его в группу гиперпластических холецистозов. Это название и получило наибольшее распространение как в отечественной, так и зарубежной литературе. Несмотря на это, АММ не вошел в МКБ-10 и в технических отчетах ВОЗ фигурирует под названием аденомиоматозная гиперплазия желчного пузыря. В отличие от холестероза желчного пузыря, который имеет шифр в МКБ-10 (К.82.4) и который, как и АММ относится к гиперпластическим холе-цистозам, последний собственного шифра не имеет

и обычно шифруется под рубрикой К.82.8 — другие уточненные болезни желчного пузыря.

Распространенность АММ желчного пузыря мало изучена и, по данным литературы, колеблется в широких пределах. Если в конце 90-годов прошлого века АММ относили к редким заболеваниям желчного пузыря, то по мере накопления опыта диагностики этой патологии и расширения спектра и повышения чувствительности диагностических методов, применяемых для выявления АММ, частота его существенно увеличивается. Несмотря на то что ультразвуковой метод является основным в диагностике АММ, отсутствие опыта в выявлении этой патологии желчного пузыря не позволяет судить о ее распространенности в популяции. Поэтому в литературе чаще всего фигурируют данные, полученные при изучении удаленных желчных пузырей. Анализ литературы показывает, что частота выявления АММ при гистологическом исследовании операционного материала составляет 2 — 8,7% [2; 3; 10]. Однако имеются сведения и о более частом выявлении АММ в удаленных желчных пузыря. Так, А. Сапай и Е Сейа [4] с помощью гистологического исследования изучили 179 желчных пузырей и в 64 случаях выявили типичные признаки АММ. А. Nishimura и соавт. исследовали 1099 желчных пузырей и АММ выявили в 14,2% [5]. По нашим данным, основанным на изучении 500 удаленных по разным причинам желчных пузырей, АММ был выявлен в 16% случаев.

Аденомиоматоз желчного пузыря чаще выявляется у взрослых. У детей считается редкой патологией, и до настоящего времени описаны лишь единичные наблюдения [6 — 8]. Причина подобных различий остается неясной. Редкость обнаружения заболевания 10 — 15 лет назад можно было объяснить низкой информативностью методов диагностики АММ. Однако и в последние годы, когда арсенал диагностических средств значительно расширился, частота заболевания не увеличилась. Можно предполагать, что для формирования макроскопически видимых изменений в стенке желчного пузыря нужен достаточно большой промежуток времени. Поэтому макроскопически видимые изменения в стенке желчного пузыря или клинические проявления заболевания появляются во взрослом периоде, в основном у лиц старше 35 — 40 лет.

Другой особенностью АММ желчного пузыря является более частое поражение женщин, чем мужчин [9; 10]. Соотношение мужчин и женщин в среднем составляет 1 : 3. АММ желчного пузыря часто сочетается с холецистолитиазом, а также с другими формами холецистозов, среди которых первое место занимает холестероз.

Неизвестны. Имеются предположения о связи заболевания с врожденными дефектами, обусловленными гиперплазией эпителия желчного

пузыря, формированием псевдожелезистых структур, внутристеночных полостей и т. д. Предполагается, что интрамуральные дивертикулы являются производными эмбриональных печеночно-пузырных протоков и развиваются вследствие застоя и сужения их устьев с последующим расширением полостей, инфицированием и камнеобразованием. Однако редкое обнаружение АММ у детей является слабым подтверждением этого предположения.

Высказывается мнение, что развитие этого заболевания является результатом воспаления стенки желчного пузыря с разрушением слизистой и мышечной оболочек с последующим восстановлением и пролиферацией слизистой оболочки, с образованием дивертикулов. Однако длительное наблюдение за больными с АММ показывает, что течение заболевания редко осложняется воспалительным процессом в стенке желчного пузыря.

Более весомым является предположение о роли аномалии панкреато-билиарного соустья. Значение роли высокого соединения протока поджелудочной железы с общим желчным протоком изучалось при различной билиарной патологии — холангите, ферментативном холецистите, раке желчного пузыря и других заболеваниях, включая АММ. Действительно, отдельные исследования показывают, что частота обнаружения АММ при аномальном панкреато-билиарном соустье достигает 50 — 55% [11; 12].

Патогенез развития АММ при аномалии панкреато-билиарного соустья, как полагают, связан с постоянным рефлюксом в желчные протоки панкреатического сока. Возможность повреждения эпителия желчного пузыря активированными ферментами панкреатического сока значительно облегчается, когда аномалия панкреато-билиарного соустья сочетается с низким впадением пузырного протока в общий желчный проток [13]. Исследование в этих случаях желчи из общего желчного и пузырного протоков на содержания амилазы и липазы показывает их высокие уровни. Последними исследованиями показано, что скрытые панкреато-билиарные рефлюксы и, как следствие, высокие уровни амилазы в общем желчном протоке определяются и при нормальном панкреато-билиарном соустье [14]. Примечательно, что АММ чаще сочетается с нерасширенным типом аномального панкреато-билиарного соустья [11]. Несмотря на то что аномальное панкреато-билиарное соединение достаточно широко распространено и имеются данные о частом сочетании этой патологии с множеством заболеваний билиарного тракта и поджелудочной железы, его роль при этих заболеваниях, включая возможность развития воспалительного процесса в результате патологического рефлюкса, должна быть более четко очерчена. Тем не менее практикующие врачи должны знать о возможной

№04/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

ассоциации аномального панкреато-билиарного соединения и АММ.

Макроскопически выделяют три типа АММ желчного пузыря: очаговый, сегментарный и диффузный. Диффузная форма характеризуется поражением и утолщением всей стенки желчного пузыря. Сегментарный вариант сопровождается, как правило, деформацией желчного пузыря за счет участков с измененной стенкой. При этом имеет место утолщение стенки в месте деформации за счет наличия очагов аденомиоматоза. Очаговый вариант имеет вид небольшого объемного образования в стенке, без деформации и часто без утолщения последней. В литературе иногда этот тип АММ обозначают как аденомиома желчного пузыря. Наиболее распространенной формой АММ является диффузная, которая характеризуется диффузным увеличением толщины стенки желчного пузыря, без выраженных признаков деформации органа, в то время как сегментарная форма АММ, как правило, характеризуется локальным утолщением стенки и деформацией желчного пузыря. При локализации этой формы в области тела желчный пузырь приобретает вид «песочных часов» или «гантели» [15]. Подобное деление имеет не только анатомическое, но и клиническое значение. При сегментарном АММ имеется более высокий риск малигнизации у пожилых, особенно при локализации в области дна желчного пузыря, так как в этом месте наблюдается более высокая частота метаплазии эпителия, чем в области шейки [16]. Очаговая форма АММ желчного пузыря встречается реже по сравнению с другими. В то же время Е. Erdas и соавт., наблюдавшие больных с АММ в период с 1990 по 2001 г., установили, что диффузная и сегментарная формы встречаются в 26% каждая, а очаговая — в 46%. Однако, несмотря на то что анализ охватывал срок наблюдения более 10 лет, данное соотношение между различными формами АММ было определено лишь на 13 больных [3]. Имеются сведения о возможном сочетании очагового и сегментарного типов АММ [17].

Гистологическая картина АММ желчного пузыря характеризуется доброкачественной пролиферацией эпителия слизистой оболочки, приводящей к образованию псевдожелезистых структур, гипертрофией мышечной оболочки, инвагинацией слизистой оболочки в утолщенную мышечную стенку с образованием расширенных синусов Рокитанского — Ашоффа и формированием в них микролитов (рис. 1,2 см. на цветной вклейке). При АММ желчного пузыря чаще находят черные пигментные камни [4]. Характерно, что в этих ситуациях не удается выявить известные причины образования таких камней (гемолиз, цирроз, га-стрэктомия и др.). В отдельных случаях в стенке желчного пузыря одновременно находят и пигментные и холестериновые желчные камни (рис. 3 см. на цветной вклейке) [18]. Образование микролитов

холестеринового генеза в синусах Рокитанского — Ашоффа связано с тем, что синусы выстланы таким же эпителием, что и желчный пузырь, поэтому накопившаяся в них желчь легко преципитирует с формированием кристаллов холестерина.

Характерно длительное бессимптомное течение, поэтому часто является случайной находкой при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, выполненного по другому поводу [19]. Лишь в отдельных случаях возможно появление непостоянных, тупого характера, болей в области правого подреберья. Боли становятся острыми и могут приобретать характер желчных колик, если течение АММ желчного пузыря осложняется холецистолитиазом.

По данным J.-H. Yoon и соавт. [10], у больных АММ с болями в области правого подреберья в 90% случаев выявляются камни в желчном пузыре. По данным Е. Erdas и соавт. [3], частота холецистолитиаза при АММ составляет 84%. Исследования показывают, что частота выявления холецистолитиаза зависит от типа АММ. При сегментарном типе аденомио-матоза камни в желчном пузыре выявляют в 88,9% случаев, которые располагаются преимущественно в области дна. Это обусловлено более низкой концентрацией желчных кислот в этом отделе желчного пузыря, что способствует перенасыщению желчи холестерином и формированию желчных камней [5].

Несмотря на то что АММ часто сочетается с холецистолитиазом и, что особенно важно, с камнями непосредственно в стенке желчного пузыря, течение аденомиоматоза редко осложняется воспалительным процессом. Описан единственный случай длительной лихорадки (в течение двух месяцев до 38,5 градуса) неясного генеза у 17-летней пациентки. Тщательное обследование, включая УЗИ брюшной полости, не выявило патологии. Воспаление в желчном пузыре было обнаружено при диагностической лапароскопии. После холецистэктомии отмечено снижение температуры тела до нормальных цифр, а при гистологическом исследовании выявлен АММ желчного пузыря [20]. В связи с этим АММ следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза при лихорадке неясного генеза.

Имеются указания, что течение АММ, особенно сегментарный тип, может осложняться аденокарциномой желчного пузыря. N. Nabatame и соавт. [21] изучили 4560 удаленных желчных пузырей и выявили рак желчного пузыря в 6,6% случаев (у 22 из 334) с сегментарным АММ, в то время как при отсутствии АММ рак обнаружили в 4,3% случаев (у 181 из 4226; р = 0,049). Это различие увеличивалось у больных в возрасте 60 лет и старше (15 / 96,15,6% против 147/2407,6,1 % соответственно; р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

По материалам cyberleninka.ru

Аденомиоматоз жёлчного пузыря представляет собой утолщение стенок органа, происходящее за счёт доброкачественного разрастания мышечного и слизистого слоёв. Аденомиоматоз обычно называют дивертикулёзом или полипозом. Утолщения стенок могут быть до двух сантиметров, характер разрастаний бывает железистого или папиллярного характера. Воспалительная реакция при этом отсутствует, функции органа не страдают, пациенты долгое время не предъявляют никаких жалоб. В патологический процесс преимущественно вовлекаются мышечная и слизистая оболочки жёлчного пузыря, при этом слизистая оболочка врастает в мышечный слой, образуя полости. Наружный эпителий слизистой врастает в гладкую мускулатуру, образуя узлы и перетяжки, которые снижают сократительную способность жёлчного пузыря. Обычно разрастания регистрируются в области дна жёлчного пузыря, однако могут распространяться и по всей поверхности органа. Данная патология самостоятельно выявляется крайне редко, так как в большинстве случаев никак себя не проявляет.

Аденомиоматоз современными учёными мало изучен в силу небольшой распространённости и малого процента диагностирования.

Современная классификация болезни основана на распространённости патологического процесса и гистологии разрастаний.

распространённости патологического процесса различают:

• Генерализованная форма – характеризуется равномерным распространением изменений по всей площади мышечной оболочки. Полости кистозного характера регистрируются в мышечном слое в области дна, тела и шейки жёлчного пузыря. При этой форме характерно снижение сократительной функции жёлчного пузыря, что со временем приводит к хроническому холециститу или жёлчнокаменной болезни.

• Локальная форма – для неё характерно вовлечение в процесс только мышечного слоя в области дна жёлчного пузыря. При этом регистрируется очаговое утолщение мышечной стенки в виде гипоплазии не более 2 см.
• Сегментарная форма – является промежуточным вариантом между генерализованной и локальной формой. При сегментарном варианте на определённом участке жёлчного пузыря возникает гиперплазия, появляются отдельные кистозные полости или возникает небольшая пористость.

По гистологической картине:

1. С образованием аденом – при развитии патологии на слизистой разрастаются аденомы – доброкачественные опухоли из железистого эпителия. Осложнение очень опасно, так как аденомы зачастую перерождаются в злокачественную опухоль.
2. С образованием папиллом – новообразований из клеток слизистой оболочки, растущих на ножке. Папилломы редко переходят в злокачественную форму.
3. С развитием цистаденом – доброкачественных новообразований, представляющих собой кисты, заполненные жидкостью.
4. Аденомиоз – патологическое утолщение эпителия жёлчного пузыря. Является фактором риска для развития аденом, полипов и цистаденом.

Согласно гипотезам учёных, существует несколько условий, при которых развивается данная патология.

Для развития аденомиоматоза необходимы следующие условия:

• повышение давления в полости органа – при давящем воздействии на слизистую оболочку повреждаются клетки эпителия, запускаются процессы регенерации для восстановления целостности тканей. При наличии камней в полости органа степень повреждения оболочек увеличивается, а из-за возможного болевого синдрома может произойти спазм гладкой мускулатуры, что приведёт к ещё большему повышению давления в жёлчном пузыре. В итоге из-за многочисленных повреждений тканей и постоянного деления клеток происходит патологическое разрастание слизистого и мышечного слоёв, что приводит к утолщению стенок жёлчного пузыря;
• застой жёлчи – при застойных явлениях в жёлчном пузыре формируется осадок, основными составляющими которого являются холестерин и билирубин, которые повреждают клетки поверхностного эпителия, а в тяжёлых случаях – и миоциты гладкой мускулатуры.

Факторы риска развития аденомиоматоза жёлчного пузыря:

• нарушения питания – переедание или длительные перерывы между приёмами пищи способствуют застою жёлчи;
• частые стрессы, неврозы – оказывают негативное воздействие на моторику жёлчного пузыря;
• гормональные перестройки организма;
• отягощённая наследственность со склонностью к заболеваниям желчевыводящих путей;
• аномалии развития желчевыводящих путей – приводят к застойным явлениям в билиарной системе;
• наличие в жёлчном пузыре осадка, камней или крупных паразитов, вызывающих закупорку пузырного протока и повреждение слизистой оболочки жёлчного пузыря;
• острый или хронический холецистит – присоединение воспаления оказывает дополнительное негативное воздействие на целостность клеточных структур жёлчного пузыря;
• женский пол – по статистике заболевание встречается чаще у женщин, чем у мужчин.

При генерализованной форме или при сильных разрастаниях полипов отмечается дискомфорт, проявляющийся чувством тяжести в правом подреберье, тупые и ноющие боли в правой части живота. Также возможно появление диспепсических расстройств – чувства тошноты, рвоты, горького привкуса во рту. Если данная патология проявляется как осложнение жёлчнокаменной болезни или холецистита, то в клинике присутствуют симптомы этих заболеваний: сильная боль в правой части живота, симптомы интоксикации, расстройства стула, рвота, не приносящая облегчения, обесцвечивание кала и помутнение мочи. В тяжёлых случаях возможно развитие приступа жёлчной колики.

Поскольку заболевание протекает латентно, чаще всего аденомиоматоз выявляется случайно.

Лабораторные анализы не актуальны, поскольку в организме отсутствуют признаки воспаления, а отток жёлчи нарушается не всегда.

Ведущая роль в диагностике этого заболевания принадлежит инструментальным методам:

• Рентгенологическое исследование – долгое время считалось одним из основных методов диагностики аденомиоматоза. На сегодняшний день проведение контрастной рентгенографии при данной патологии актуально только на поздних стадиях болезни, поскольку на рентгеновских снимках можно обнаружить только грубые изменения в строении органа, развивающиеся на поздних стадиях болезни.

• Магнитно-резонансная томография – является альтернативой ультразвукового исследования. Несмотря на всю информативность УЗИ, многие клиницисты отдают предпочтение МРТ. При помощи данной методики можно провести дифференциальную диагностику злокачественных новообразований от доброкачественных по гладкому контуру у последних. Также преимуществом МРТ является возможность выявления ещё одних характерных признаков аденомиоматоза – наличие на снимке «жемчужного ожерелья», представляющего собой последовательно идущую совокупность полипов, опоясывающих орган.
• Ультразвуковое исследование – является наиболее информативным в постановке диагноза, поскольку позволяет визуализировать все внутренние изменения в режиме реального времени. При помощи ультразвукового исследования возможно диагностировать и сопутствующие патологии в виде жёлчнокаменной болезни или холецистита. Основных признаков аденомиоматоза при проведении УЗИ несколько. Первый — утолщение стенки органа. (Стенка жёлчного пузыря может утолщаться на 1-2 см и более; утолщение может охватывать весь орган, что свидетельствует о генерализованной форме, либо захватывать отдельные участки – при сегментарной форме. В случае выявления сегментарной формы утолщения могут регистрироваться в области дна, тела или шейки жёлчного пузыря. Важно отметить, что при утолщении в области дна жёлчного пузыря возможно заподозрить переход в злокачественную опухоль. Деформация в области тела или шейки является одним из характерных признаков аденомиоматоза и называется синдромом «песочных часов» или «гантели»). Следующий признак — расширенные синусы Рокитанского-Ашоффа, представляющие собой полости, заполненные жёлчью, микролитами или хлопьями. Ещё один признак — кисты – образования, представляющие собой полости, заполненные экссудатом.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – при введении контрастного вещества в общий печёночный проток наблюдается дефектное наполнение жёлчного пузыря.
• Иногда при проведении оперативных вмешательств на жёлчном пузыре по причине жёлчнокаменной болезни или холецистите клиницисты обнаруживают данную патологию случайным образом.

При присоединении сопутствующих заболеваний в виде жёлчнокаменной болезни или калькулёзного холецистита рекомендовано проведение операции по удалению жёлчного пузыря – холецистэктомии. В случаях, если возникают малейшие подозрения на развитие злокачественных новообразований – удаление жёлчного пузыря с последующей биопсией единственное верное решение.

По материалам pechen1.ru