Эндометрий ранней стадии фазы секреции что это такое

Менструальным циклом обозначают промежуток времени от 1-го дня предыдущей менструации до 1 –го дня последующей. Менструальный цикл женщины обусловлен ритмично повторяющимися изменениями в яичниках (яичниковый цикл) и в матке (маточный цикл). Маточный цикл находится в прямой зависимости от яичниковго и характеризуется закономерными изменениями эндометрия.

В начале каждого менструального цикла в обоих яичниках одновремено созревает несколько фолликулов, однако процесс созревания одного их них протекает несколько более интенсивно. Такой фолликул перемещается к поверхности яичника. При полном созревании истонченная стенка фолликула разрывается, яйцеклетка выбрасывается за пределы яичника и попадает в воронку трубы. Этот процесс выхода яйцеклетки называется овуляцией. После овуляции, обычно наступающей на 13 – 16 день менструального цикла, фолликул дифференцируется в желтое тело. Его полость спадается, гранулезные клетки превращаются в лютеиновые.

В первую половину менструального цикла яичник продуцирует нарастающее количество преимущественно эстрогенных гормонов. Под их воздействием происходит пролиферация всех элементов тканей функционального слоя эндометрия – фаза пролиферации, фолликулиновая фаза. Она заканчивается около 14 дня при 28-дневном менструальном цикле. В это время в яичнике происходит овуляция и последующее образование менструального желтого тела. Желтое тело выделяет большое количество прогестерона, под влиянием которого в эндометрии, подготовленном эстрогенами, наступают морфологоческие и функциональные изменения, свойственные фазе секреции – лютеиновой фазе. Она характеризуется наличием секреторной функции желез, предецидуальной реакцией стромы и образованием спирально извитых сосудов. Превращение эндометрия фазы пролиферации в фазу секреции называют дифференциацией или трансформацией.

Если не произошло оплодотворения яйцеклетки и имплантации бластоцисты, то в конце менстраульного цикла наступает регресс и гибель менструального желтого тела, что приводит к падению титра овариальных гормонов, поддерживающих кровенаполнение эндометрия. В связи с этим возникают ангиоспазм, гипоксия тканей эндометрия, некроз и менструальное отторжение слизистой оболочки.

Классификация фаз менструального цикла (по Witt, 1963)

Эта классификация наиболее точно соответствует современным представлениям об изменениях эндометрия в отдельные фазы цикла. Ее можно применять в практической работе.

1. Фаза пролиферации
   • Ранняя стадия – 5-7 день
   • Средняя стадия – 8-10 день
   • Поздняя стадия – 10-14 день
   • Фаза секреции
     • Рання стадия (первые признаки секреторных превращений) – 15-18 день
     • Средняя стадия (наиболее выраженная секреция) – 19-23 день
     • Поздняя стадия (начинающийся регресс) – 24-25 день
     • Регресс, сопровождающийся ишемией – 26-27 день
     • Фаза кровотечения (менструации)
       • Десквамация – 28-2 день
       • Регенерация – 3-4 день

При оценке изменений, происходящих в эндометрии соответственно дням менструального цикла, необходимо учитывать: продолжительность цикла у данной женщины (кроме наиболее распространенного 28-дневного цикла, бывают 21-, 30- и 35-дневные циклы) и то, что овуляция при нормальном менструальном цикле может произойти между 13 и 16-днями цикла. Поэтому в зависимости от времени овуляции структура эндометрия той или иной стадии фазы секреции несколько изменяется в пределах 2-3 дней.

Продолжается в среднем 14 дней. Она может быть удлиненной или укороченной в пределах около 3 дней. В эндометрии происходят изменения, возникающие в основном под воздействием все нарастающего количества эстрогенных гормонов, которые продуцируются растущим и созревающим фолликулом.

Ранняя фаза пролиферации (5 – 7 день).

Железы прямые или слегка изогнутые с округлым или овальным контуром на поперечном разрезе. Эпителий желез однорядный низкий, цилиндрический. Ядра овальные, расположены у основания клетки. Цитоплазма базофильна, гомогенна. Отдельные митозы.

Строма. Веретенообразные или звездчатые ретикулярные клетки к нежными отростками. Цитоплазмы очень мало, ядра большие, выполняют почти всю клетку. Случайные митозы.

Средняя фаза пролиферации (8 – 10 день).

Железы удлиненные, слегка извитые. Ядра местами расположены на различных уровнях, более увеличены, менее окрашиваются, в некоторых есть мелкие ядрышки. В ядрах много митозов.

Строма отечна, разрыхлена. В клетках более различима узкая кайма цитоплазмы. Увеличивается количество митозов.

Поздняя фаза пролиферации (11 – 14 день)

Железы значительно извиты, штопорообразные, просвет расширен. Ядра эпителия желез на различном уровне, увеличены, содержат ядрышки. Эпителий многорядный, но не многослойный! В единичных эпителиальных клетках мелкие субнуклеарные вакуоли (в них гликоген).

Строма сочная, ядра соединительнотканных клеток более крупные, округленные. В клетках еще больше различима цитоплазма. Мало митозов. Спиральные артерии, растущие из базального слоя достигают поверхности эндометрия, несильно извиты.

Диагностическое значение. Структуры эндометрия, соотвествующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину 2-х- фазного менструального цикла могут отражать гормональные нарушения, если их обнаруживают во второй половине цикла (это может указывать на ановуляторный, однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией при двухфазном цикле), при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки матки и при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

Физиологическая фаза секреции, непосредственно связанная с гормональной активностью менструального желтого тела, длится 14 ± 1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции больше чем на 2 дня у женщин в репродуктивном периоде считается в функциональном отношении патологическим. Такие циклы оказываются стерильными.

Двухфазные циклы, при которых секреторная фаза колеблется от 9 до 16 дней, нередко наблюдаются в начале и конце репродуктивного периода

День произошедшей овуляции может быть определен по изменениям в эндометрии, которые последовательно отражают вначале нарастающую, а затем снижающую функцию желтого тела. На протяжении 1-й недели фазы секреции день произошедшей овуляции диагностируется по изменениям эпителия эелез; на 2-й неделе этот день наиболее точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.

Ранняя стадия (15-18 день)

В 1-й день после овуляции (15-й день цикла) микроскопических признаков воздействия прогестерона на эндометрий еще не обнаруживается. Они проявляются лишь через 36–48 часов, т.е. на 2-й день после овуляции (на 16-й день цикла).

Железы более извитые, просвет их расширен; в эпителии желез – субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген – характерный признак ранней стадии фазы секреции. Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез после овуляции становятся значительно крупнее и встречаются во всех клетках эпителия. Ядра, оттесненные вакуолями в центральные отделы клеток, сначала находятся на различном уровне, но на 3-й день после овуляции (17-й день цикла) ядра, лежащие над крупными вакуолями, располагаются на одном уровне.

На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) в некоторых клетках вакуоли частично продвигаются из базальной части мимо ядра в апикальную часть клетки, куда перемещается и гликоген. Ядра вновь оказываются на различных уровнях, опускаясь к базальной части клеток. Форма ядер изменяется на более круглую. Цитоплазма клеток базофильна. В апикальных отделах выявляются кислые мукоиды, активность щелочной фосфотазы снижается. Митозы в эпителии желез отсутствуют.

Строма сочная, рыхлая. В начале ранней стадии фазы секреции в поверхностных слоях слизистой оболочки иногда наблюдаются очаговые кровоизлияния, произошедшие во время овуляции и связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов.

Диагностическое значение. Структура эндометрия ранней стадии фазы секреции отражает гормональные нарушения, если наблюдается в последние дни менструального цикла – при запоздалом наступлении овуляции, во время кровотечения при укороченных неполных двухфазных циклах, во время ациклических дисфункциональных маточных кровотечениях. Отмечено, что кровотечения из постовуляторного эндометрия особенно часто наблюдаются у женщин в климактерическом периоде.

Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез эндометрия не всегда являются признаком, указывающим на произошедшую овуляцию и начавшуюся секреторную функцию желтого тела. Они также могут возникать:

• под влиянием прогестерона желтого тела
• у женщин в менопаузе в результате применения тестостерона после предварительной подготовки эстрогенными гормонами
• в железах смешанного гипопластического эндометрия при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы. В подобных случаях появление субнуклеарных вакуолей, возможно, связано с гормонами надпочечника.
• в результате негормонального лечения расстройств менструальной функции, при проведении новокаиновой блокады верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляцию шейки матки и др.

Если возникновение субнуклеарных вакуолей не связано с овуляцией, они содержаться в некоторых клетках отдельных желез или в группе желез эндометрия. Сами вакуоли чаще мелкие.

Для эндометрия, в котором субнуклеарная вакуолизация является результатом овуляции и функции желтого тела, прежде всего характерна конфигурация желез: они извилисты, расширены, обычно однотипны и правильно распределены в строме. Вакуоли крупные, имеют одинаковые размеры, обнаруживаются во всех железах, в каждой эпителиальной клетке.

Средняя стадия фазы секреции (19-23 день)

В средней стадии, под воздействием гормонов желтого тела, достигающего наивысшей функции, секреторные превращения ткани эндометрия наиболее выражены. Функциональный слой становится более высоким. Он отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный. В глубоком слое содержаться сильно развитые железы и небольшое количество стромы. Поверхностный слой компактный, в нем водержаться менее извитые железы и много соединительнотканных клеток.

В железах на 5 день после овуляции (19 день цикла) большая часть ядер находится опять в базальной части эпителиальных клеток. Все ядра округлые, очень светлые, пузырьковыидные (этот вид ядер является характерным признаком, отличающим эндометрий 5-го дня после овуляции от эндометрия 2-го дня, когда ядра эпителия овальные и темно окрашенны). Апикальный отдел эпителиальных клеток становится куполообразным, здесь скапливается гликоген, переместившийся из базальных отделов клеток и теперь начинающий выделяться в просвет желез путем апокриновой секреции.

На 6-й, 7-й и 8-й день после овуляции (20, 21, 22-й день цикла) просветы желез расширяются, стенки становятся более складчатыми. Эпителий желез однорядный, с базально расположенными ядрами. В результате интенсивной секреции клетки становятся низкими, их апикальные края нечетко выраженными, как бы с зазубринами. Щелочная фосфотаза полностью исчезает. В просвете желез находится секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. На 9-й день после овуляции (23-й день цикла) секреция желез заканчивается.

В строме на 6-й, 7-й день после овуляции (20, 21-й день цикла) появляется периваскулярная децидуальная реакция. Соединительнотканные клетки компактного слоя вокруг сосудов становятся более крупными, приобретают округлые и полигональные очертания. В их цитоплазме появляется гликоген. Образуются островки предецидуальных клеток.

Позднее предецидуальное превращение клеток распространяется более диффузно по всему компактному слою, преимущественно в его поверхностных отделах. Степень развития предецидуальных клеток индивидуально колеблется.

Сосуды. Спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки». В это время они обнаруживаются как в глубоких отделах функционального слоя, так и в поверхностных отделах компактного. Вены расширены. Наличие извитых спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков определяющих лютеиновый эффект.

С 9-го дня после овуляции (23-й день цикла) отек стромы уменьшается, вследствиие чего более четко обозначаются клубки спиральных артерий, а также окружающие их предецидуальные клетки.

Во время средней стадии секреции происходит имплантация бластоцисты. Наилучшие условия для имплантации представляют структура и функциональное состояние эндометрия на 20-22 день 28-дневного менструального цикла.

Поздняя стадия фазы секреции (24 – 27 день)

С 10 дня после овуляции (на 24-день цикла), в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемых им гормонов, нарушается трофика эндометрия и в нем постепенно нарастают дегенеративные изменения. На 24-25 день цикла в эндометрии морфологически отмечаются начальные признаки регресса, на 26-27 день этот процесс сопровождается ишемией. При этом прежде всего уменьшается сочность ткани, что приводит к сморщиванию стромы функционального слоя. Высота его в этот период составляет 60-80% максимальной высоты, бывшей в середине фазы секреции. Вследствие сморщивания тканей складчатость желез усиливается, они приобретают выраженные звездчатые очертания на поперечных срезах и пилообразные на продольных. Ядра некоторых эпителиальных клето желез пикнотичны.

Строма. В начале поздней стадии фазы секреции предецидуальные клетки сближаются и более отчетливо определяются не только вокруг спиральных сосудов, но также дитффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток отчетливо обнаруживаются эндометриальные зернистые клетки. Длительное время эти клетки принимали за лейкоциты, начинавшие инфильтрировать компактный слой еще за несколько дней перед началом менструации. Однако позднейшими исследованиями установлено, что лейкоциты проникают в эндометрий непосредственно перед менструацией, когда становятся достаточно проницаемыми уже измененные стенки сосудов.

Из гранул зернистых клеток в позднюю стадию фазы секреции происходит выделение релаксина, который способствует расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя, подготавливая, таким образом, менструальное отторжение слизистой оболочки.

На 26-27 день цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдается лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Вследствие расплавления волокнистых структур появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желез.

Состояние эндометрия, подготовленное таким образом к распаду и отторжению, называется «анатомической менструацией». Такое состояние эндометрия обнаруживается за сутки до начала клинической менструации.

В период менструации в эндометрии происходят процессы десквамация и регенерации

Десквамация (28-2-й день цикла).

Принято считать, что в осуществлении менструации важную роль играют изменения со стороны спиральных артериол. Перед менструацией, в связи с происходившим в конце фазы секреции регрессом желтого тела, а затем его гибелью и резким спадом гормонов, в ткани эндометрия нарастают структурные регрессивные изменения: гипоксия и те расстройства кровообращения, которые были обусловлены длительным спазмом артерий (стаз, образование тромбов, ломкость и проницаемость сосудистой стенки, кровоизлияние в строму, лейкоцитарная инфильтрация). В результате чего закручивание спиральных артериол становится еще более выраженным, циркуляция крови в них замедляется, а затем после длительного спазма наступает расширение сосудов, в результате чего в ткань эндометрия поступает значительное количество крови. Это приводит к образованию мелких, а затем более обширных кровоизлияний в эндометрии, к разрыву сосудов, и отторжению – десквамации – некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, т.е. к менструальному кровотечению.

Причины возникновения маточного кровотечения при менструации:

• спад уровня гестагенов и эстрогенов в плазме периферической крови
• сосудистые изменения, в том числе повышение проницаемости сосудистых стенок
• нарушение кровообращения и сопутствующие деструктивные изменения эндометрия
• выделение эндометриальными гранулацитами релаксина и расплавление аргирофильных волокон
• лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя
• возникновение очаговых кровоизлияний и некрозов
• повыщение содержания белка и фибринолитических ферментов в ткани эндометрия

Морфологическим признаком, характерным для эндометрия менструальной фазы, является наличие в пронизанной кровоизлияниями распадающейся ткани спавшихся желез звездчатой формы и клубков спиральных артерий. В 1-й день менструации в компактном слое среди участков кровоизлияний могут быть еще различимы отдельные группы предецидуальных клеток. Также в менструальной крови содержаться мелчайшие частицы эндометрия, сохраняющие жизнеспособность и способность к имплантации. Прямым доказательством этого является возникновение эндометриоза шейки матки при попадании вытекающей менструальной крови на поверхность грануляционной ткани после диатермокоагуляции шейки матки.

Фибринолиз менструальной крови обусловлен быстрым разрушением фибриногена ферментами, выделяющимися при распаде слизистой оболочки, что препятствует свертыванию менструальной крови.

Диагностическое значение.Морфологические изменения эндометрия начала десквамация ошибочно могут быть приняты за проявления эндометрита, развивающегося в секреторную фазу цикла. Однако при остром эндометрите густой лейкоцитарный инфильтрат стромы разрушает также и железы: лейкоциты, проникая через эпителий, скапливаются в просветах желез. Для хронического эндометрита характерны очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток.

Регенерация (3-4 день цикла).

Во время менструальной фазы отторгаются лишь отдельные участки функционального слоя эндометрия (по наблюдениям проф. Вихляевой). Еще до полного отторжения функционального слоя эндометрия (в первые три дня менструального цикла) уже начинается эпителизация раневой поверхности базального слоя. На 4-й день эпителизация раневой поверхности заканчивается. Считается, что эпителизация может происходить путем разрастания эпителия из каждой железы базального слоя эндометрия, либо за счет разрастания железистого эпителия из участков функционального слоя, сохранившихся от предшествующего менструального цикла. Одновременно с эпителизацией поверхности базального слоя начинается развитие функционального слоя эндометрия, происходит его утолщение за счет согласованного роста всех элементов базального слоя, и слизистая тела матки вступает в раннюю стадию пролиферации.

Деление менструального цикла на пролиферативную и секреторную фазы условно, т.к. высокий уровень пролиферации сохраняется в эпителии желез и строме в ранней фазе секреции. Лишь появление в крови прогестерона в высокой концентрации к 4-му дню после овуляции приводит к резкому подавлению пролиферативной активности в эндометрии.

Нарушение взаимоотношения эстрадиола и прогестерона приводит к развитию в эндометрии патологической пролиферации в виде различных форм гиперплазии эндометрия.

ВАРИАНТЫ НОРМАЛЬНОГО СТРОЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Эндометрий с нормальными функциональными свойствами (циклические превращения и подготовленость к имплантации бластоцисты) может иметь различные варианты строения.

Базальный слой может быть:

• очень низким и местами едва определяться между функуиональным слоем и миометрием
• высоким, содержащим большое количество желез, некоторые из которых могут быть кистозно расширенными

Граница между базальным слоем и миометрием может быть:

• ровная
• неровная, в результате погружения в миометрий отдельных участков ткани базального слоя в виде отростков. Сходное гистологическое строение эндометрия наблюдается при внутреннем эндометриозе и аденомиоме. Эти случаи могут быть диагностированы по соскобу эндометрия, если в нем попадаются кусочки, состоящие из плотно прилегающих в виде единой ткани компонентов эндометрия и миометрия.

Функциональный слой эндометрия бывает:

• Различным по высоте, что особенно отчетливо обнаруживается в поздней стадии фазы пролиферации, когда толщина слизистой оболочки может колебаться от 5 до 12 мм.
• Количество желез может быть различным. Иногда заметно преобладает строма.
• В фазе секреции и в фазе пролиферации могут быть единичные кистовидно расширенные железы. Такое расширение происходит в результате неравномерной плотности стромы или задержки секрета в просвете железы.
• Неодинаковой может быть поверхность слизистой оболочки: ровная, волнистая, складчатая, иногда с высокими выступами в просвет матки. Иногда эти выступы ошибочно могут быть приняты за полипы эндометрия. Диагноз полипа легко исключается, если отсутствуют характерные для ножки полипа фиброзная соединительная ткань и сосуды с утолщенными гиалинизированными стенками.
• Неравномерность секреторной функции желез: единичные железы или группы, структура которых соответствует более ранним стадиям фазы секреции. Такое различие встречается в эндометрии женщин преклимактерического периода, еще сохраняющих правильный менструальный цикл.
• Различный уровень отторжения функционального слоя в менструальную фазу цикла. Считается, что функциональный слой отторгается целиком вплоть до базального. Последние данные свидетельствуют, что отторгается не весь функциональный слоя, а лишь его поверхностные участки, в то время как основные отделы, расположенные более глубоко, сохраняются и подвергаются своеобразному процессу обратного развития. Оба эти типа отторжения следует рассматривать как индивидуальные варианты нормы, если при этом клинически не нарушается течение менструальной фазы (отсутствует гиперполименорея и дисменорея)

Возрастные изменения эндометрия.

Прежде чем говорить о возрастных изменениях эндометрия, рассмотрим, во избежание путаницы, терминoлогию климактерического периода.

Климактерий (климакс, климактерический период) – это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций. В этот период возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и «выключением» функции яичников. Вначале нарушается репродуктивная, а затем-гормональная функция, что проявляется прекращением менструаций. Репродуктивное старение является длительным процессом, который начинается с резкого снижения фертильности после 35 лет задолго до менопаузы, возникающей около 50 лет.

В климактерии выделяют следующие фазы:

• переход к менопаузе – пременопауза
• менопауза – последняя самостоятельная менструация. Ее дату устанавливают ретроспективно, после 12 месяцев отсутствия менструации. Возраст пациентки в среднем равен 50 годам.
• перименопауза – период от появления первых климактерических симптомов до 2 лет после последней самостоятельной менструации (пременопауза и 2 года постменопаузы)
• постменопауза – начинается с менопаузы и заканчивается в 65-69 лет

Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфо-функциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Клинически они проявляются снижением или прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и прекращением менструаций. Кроме того, возможно появление ранних симптомов эстроген-дефицитного состояния, так называемого климактерического синдрома.

Выделение периода перименопаузы с клинической точки зрения крайне важно, так как именно в этот период еще возможно колебание уровня эстрадиола в крови, что клинически может проявляться «предменструальноподобными» ощущениями (нагрубание молочных желез, тяжесть внизу живота, в пояснице и др.). Иногда отмечаются случаи «восстановления» регулярных менструальных циклов после 1 – 1,5 лет менопаузы. В таких случаях необходимо проявление онкологической настороженности.

Эндометрий в перименопаузальном периоде.

В перименопаузальном периоде в гистологических структурах эндометрия обнаруживают:

• В пременопаузальном периоде:
  • признаки ановуляторных (однофазных) циклов, которые могут чередоваться с двухфазными
  • переходный эндометрий, в котором сочетаются признаки нефункционирующего эндометрия (отсутствуют признаки влияния эстрогенных гормонов) с признаками умеренно выраженной железистой гиперплазии, той ее формы, которая возникает при длительном воздействии слабых концентраций только эстрогенных гормонов.
  • Неравномерное распределение желез в строме, некоторые железы кистозно расширены
  • В одних железах многорядное расположение ядер эпителия, в других однорядное
  • Неодинаковую плотность стромы в различных участках

  Переходный эндометрий как правило обнаруживается в соскобах, полученных при выскабливании по поводу климактерических кровотечений, которым часто предшествует аменорея в течение 1- 2 месяцев и более.

• Ультраменструальную или секреторную гиперплазию эндометрия, являющуюся результатом повышенной стимуляции прогестероном
• В постменопаузальном периоде:
  • в первые годы переходный эндометрий
  • затем, в связи с продолжающимся угасанием функции яичников – низкий атрофичный эндометрий (покоящийся, нефункционирующий), неотличимый от базального. В сморщенной компактной строме, богатой волокнами, среди которых имеются и коллагеновые, содержаться немногочисленные железы, выстланные однорядным низким цилиндрическим эпителием. Железы имеют вид прямых трубочек с узким просветом.

  Различают атрофию эндометрия:

  • простую
  • кистозную, когда кистозно расширенные железы выстланы однорядным цилиндрическим эпителием, более низким, чем тот, которым выстланы остальные железы
  • с признаками возрастной атрофии – железы кистозно расширены, эпителий с многорядным расположением ядер. Ядра сморщены, в них отсутствуют митозы, в строме выражен фиброз.

  Такое состояние следует рассматривать как отражение того состояния овариальной функции, которое было во время климактерического периода и в настоящее время эти структуры остаются, как бы зафиксированы в старческом эндометрии. Такой эндометрий может быть ошибочно принят за железистую гиперплазию, возникающую у женщины в постменопаузальном периоде.

  При возникновении кровянистых выделений у женщин, длительно находящихся в состоянии постменопаузы вместо атрофического эндометрия может обнаруживаться эндометрий с признаками воздействия на него половых стероидных гормонов. Источником образования гормонов в таких случаях могут быть текоматоз и гормонообразующие опухоли яичников, а также эндокринные нарушения надпочечников. За такими женщинами необходимо установить самое тщательное и постоянное наблюдение.

  Гистохимические изменения в эндометрии на протяжении овуляторного менструального цикла.

  Вследствие малодоступности метода определения гистохимических изменений в эндометрии для большинства

  Источник: www.baby.ru

  Что означает эндометрий секреторного типа

  Эндометрий покрывает всю матку изнутри и отличается слизистой структурой. Он обновляется ежемесячно и выполняет несколько важных функций. Секреторный эндометрий имеет многочисленные кровеносные сосуды, которые снабжают кровью тело матки.

  Строение и предназначение эндометрия
  

  Эндометрий по своему строению бывает базальным и функциональным. Первый слой остается практически неизменным, а второй регенерирует функциональный слой в период менструации. Если в организме женщины отсутствуют патологические процессы, то его толщина составляет 1-1,5 сантиметра. Функциональный слой эндометрия регулярно изменяется. Такие процессы связаны с тем, что при менструации в полости матки отслаиваются отдельные участки стенок.

  Повреждения появляются в период родовой деятельности, при механическом аборте или диагностического взятия материала для проведения гистологии.

  

  В женском организме каждый месяц происходят изменения, которые помогают создать оптимальные условия для зачатия и вынашивания ребенка. Период между ними имеет название – менструальный цикл. В среднем его длительность составляет 20-30 дней. Начало цикла – это первый день менструации. Эндометрий при этом обновляется и очищается.

  Если во время менструального цикла у женщин отмечаются отклонения, то это свидетельствует о серьезных нарушениях в организме. Цикл делится на несколько фаз:

  Под пролиферацией подразумевают процессы размножения и деления клеток, которые способствуют разрастанию внутренних тканей организма. Во время пролиферации эндометрия в слизистой оболочке полости матки начинают делиться нормальные клетки. Такие изменения могут проходить при менструации или имеют патологическое происхождение.

  

  Длительность пролиферации в среднем составляет до двух недель. В организме женщины начинает интенсивно увеличиваться эстроген, который вырабатывает уже созревший фолликул. Эту фазу можно разделить на раннюю, среднюю и позднюю стадии. На ранней стадии (5-7 дней) в полости матки поверхность эндометрия покрывается эпителиальными клетками, которые имеют цилиндрическую форму. При этом кровеносные артерии остаются в неизменном виде.

  Средняя стадия (8-10 день) характеризуется устиланием плоскости слизистой оболочки эпителиальными клетками, которые имеют призматический вид. Железы отличаются легкой извитой формой, а ядро имеет менее интенсивный оттенок, увеличивается в размерах. В полости матки появляется огромное количество клеток, которые возникли в результате деления. Строма становится отечной и достаточно рыхлой.

  Поздняя стадия (11-15 дней) характеризуется однослойным эпителием, который имеет множество рядов. Железа становится извилистой, а ядра располагаются на разных уровнях. Некоторые клетки содержат вакуоли небольшого размера, в которых содержится гликоген. Сосуды отличаются извилистой формой, ядра клеток постепенно приобретают округлую форму и сильно увеличиваются в своих размерах. Строма становится налитой.

  Эндометрий матки секреторного типа можно разделить на несколько стадий:

  • ранняя (15-18 день менструального цикла);
  • средняя (20-23 день, в организме наблюдается выраженная секреция);
  • поздняя (24-27 день, в полости матки постепенно угасает секреция).

  Менструальную фазу можно разделить на несколько периодов:

  1. Десквамация. Эта фаза протекает с 28 по 2 день менструального цикла и наступает в том случае, когда в полости матки не произошло оплодотворение.
  2. Регенерация. Эта фаза длится с третьего по четвертый день. Она начинается до полного отделения функционального слоя эндометрия вместе с началом роста эпителиальных клеток.

  

  Если проводить исследование в разные фазы менструального цикла, то результат обследования будет отличаться. Например, к концу периода пролиферации базальный слой начинает увеличиваться, поэтому не реагирует на любые гормональные воздействия. В самом начале периода цикла внутренняя слизистая полость матки имеет розоватый оттенок, гладкую поверхность и небольшие участки не полностью отделившегося функционального слоя.

  На следующем этапе в организме женщины начинает нарастать эндометрий пролиферативного типа который связан с делением клеток. Кровеносные сосуды расположены в складках и возникают в результате неравномерного утолщения слоя эндометрия. Если в организме женщины отсутствуют патологические изменения, то функциональный слой должен полностью отторгаться.

  

  Любые отклонения в толщине эндометрия возникают в результате функциональных причин или патологических изменений. Функциональные нарушения проявляются на ранних сроках беременности или через неделю после оплодотворения яйцеклетки. В полости матки постепенно утолщается детское место.

  Патологические процессы возникают в результате хаотичного деления здоровых клеток, которые образуют излишки мягких тканей. В таком случае в теле матки образуются новообразования и опухоли злокачественного характера. Эти изменения чаще всего возникают в результате гормонального сбоя при гиперплазии эндометрия. Гиперплазия бывает нескольких форм.

  1. Железистая. В таком случае полностью отсутствует четкое разделение между базальным и функциональным слоем. Численность желез увеличивается.
  2. Железисто-кистозная форма. Определенная часть желез образует кисту.
  3. Очаговая. В полости матки начинают разрастаться ткани эпителия и образуются многочисленные полипы.
  4. Атипическая. В организме женщины изменяется структура строения эндометрия и уменьшается количество соединительных клеток.

  

  В период менструального цикла большая часть эндометрия отмирает, но при наступлении менструации он восстанавливается при помощи деления клеток. Спустя пять дней, структура эндометрия становится обновленной и является достаточно тонкой. Эндометрий матки секреторного типа имеет раннюю и позднюю фазу. Он имеет способность нарастать и с началом менструации увеличивается в несколько раз. В первой стадии внутренняя оболочка матки покрывается цилиндрическим низким эпителием, который имеет трубчатые железы. Во втором цикле эндометрий матки секреторного типа покрывается толстым слоем эпителия. Железы в нем начинают удлиняться и приобретать волнистую форму.

  В стадии секреторной формы эндометрий изменяет свою первоначальную форму и значительно увеличивается в размере. Структура слизистой оболочки становится мешотчатой, проявляются железистые клетки, через которые выделяется слизь. Для секреторного эндометрия характерна плотная и гладкая поверхность, имеющая базальный слой. При этом он не проявляет активность. Секреторный тип эндометрия совпадает с периодом образования и дальнейшего развития фолликулов.

  В клетках стромы постепенно накапливается гликоген, а определенная их часть трансформируется в децидуальные клетки. В конце периода желтое тело начинает инволюционировать, при этом прекращается работа прогестерона. В секреторной фазе эндометрия может развиться железистая и железисто-кистозная гиперплазия.

  Причины возникновения железисто-кистозной гиперплазии
  

  Железисто-кистозная гиперплазия встречается у женщин разного возраста. В большинстве случаев образования возникают в секреторном типе эндометрия в период гормональной перестройки.

  К врожденным причинам железисто-кистозной гиперплазии относятся:

  • наследственные генетические отклонения;
  • гормональный сбой в период полового созревания у подростков.

  К приобретенным патологиям относятся:

  • проблемы гормональной зависимости – это эндометриоз и мастопатия;
  • воспалительные процессы в половых органах;
  • инфекционные патологии в органах малого таза;
  • гинекологические манипуляции;
  • выскабливание или аборт;
  • нарушения в правильной работе эндокринной системы;
  • избыточная масса тела;
  • поликистоз яичников;
  • артериальная гипертензия;
  • угнетенная функция печени, молочной железы и надпочечников.

  

  Железисто-кистозная гиперплазия, которая образуется в секреторном эндометрии, проявляется следующими симптомами.

  • Нарушения менструального цикла. Мажущие кровянистые выделения между менструациями.
  • Выделения не обильные, но с кровавыми плотными сгустками. При длительных кровопотерях у пациенток может возникнуть анемия.
  • Болезненность и дискомфортные ощущения в нижней части живота.
  • Отсутствие овуляции.

  Патологические изменения можно определить на очередном профилактическом осмотре у гинеколога. Железисто-кистозная гиперплазия секреторного эндометрия не рассасывается самостоятельно, поэтому важно вовремя обратиться за помощью к квалифицированному врачу. Только после комплексной диагностики специалист сможет назначить терапевтическое лечение.

  Диагностировать железисто-кистозную гиперплазию секреторного эндометрия можно при помощи следующих методов диагностики.

  • Диагностический осмотр у гинеколога.
  • Анализ анамнеза пациентки, а также определение наследственных факторов.
  • Ультразвуковое исследование полости матки и органов малого таза. В матку вводится специальный датчик, благодаря которому врач осматривает и замеряет эндометрий матки секреторного типа. А также он проверяет, есть ли полипы, кистозные образования или узелки. Но, ультразвуковое исследование не дает максимально точного результата, поэтому пациенткам назначаются и другие методы обследования.
  • Гистероскопия. Такое обследование проводят специальным медицинским оптическим аппаратом. Во время диагностики делают дифференциальное выскабливание секреторного эндометрия матки. Полученный образец отправляется на гистологическое исследование, которое определит наличие патологических процессов и тип гиперплазии. Эту методику нужно проводить перед наступлением менструации. Полученные результаты являются наиболее информативными, поэтому гинекологи смогут поставить правильный и точный диагноз. При помощи гистероскопии можно не только определить патологию, но и выполнить хирургическое лечение пациентки.
  • Аспирационная биопсия. Во время гинекологического осмотра врач делает соскоб секреторного эндометрия. Полученный материал отправляется на гистологию.
  • Гистологическое исследование. Этот метод диагностики определяет морфологию диагноза, а также тип гиперплазии.
  • Лабораторные исследования на уровень гормонов в организме. При необходимости гормональные нарушения проверяются в щитовидной железе и надпочечниках.

  Только после тщательного и комплексного обследования врач сможет поставить правильный диагноз, а также назначить эффективное лечение. Гинеколог в индивидуальном порядке подберет медикаменты и их точные дозировки.

  Источник: ginekola.ru

  Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям. Метод. рекомендации

  Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям / под. ред.: профессор О.К. Хмельницкий. — Ленинград.

  Диагностика по биопсиям эндометрия часто представляет большие трудности в связи с тем, что одна и та же очень сходная микроскопическая картина эндометрия бывает обусловлена различными -причинами (О. И. Топчиева 1968). Кроме того, ткань эндометрия отличается исключительным многообразием морфологических структур, зависящим от уровня стероидных гормонов, сскретогруемых яичниками в норме и при патологических условиях, связанных с нарушением эндокринной регуляции.

  библиографическое описание:
  Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям. Метод. рекомендации / Прянишников В.А., Топчиева О.И. — .

  код для вставки на форум:

  ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЙ ЭНДОМЕТРИЯ ПО БИОПСИЯМ

  Точная микроскопическая диагностика по соокобам эндо­метрия имеет большое значение для повседневной работы акушера-гинеколога. Биопсии (соскобы) эндометрия состав­ляют значительную часть материала, направляемого акушерско-гинекологическими стационарами для микроскопиче­ского исследования.

  Диагностика по биопсиям эндометрия часто представляет большие трудности в связи с тем, что одна и та же очень сходная микроскопическая картина эндометрия бывает обу­словлена различными причинами (О. И. Топчиева 1968). Кроме того, ткань эндометрия отличается исключительным многообразием морфологических структур, зависящим от уровня стероидных гормонов, сскретогруемых яичниками в норме и при патологических условиях, связанных с нару­шением эндокринной регуляции.

  Опыт показывает, что ответственная и сложная диагно­стика изменений эндометрия по соокобам оказывается пол­ноценной только при наличии тесного контакта в работе меж­ду патологоанатомом и гинекологом.

  Использование гистохимических методов, наряду с клас­сическими морфологическими методами исследования, суще­ственно расширяет возможности патологоанатомической ди­агностики и включает такие гистохим^ические реакции как реакция на гликоген, щелочную и кислую фосфатазы, моно-аминоксидазу и др. Применение этих реакций позволяет бо­лее точно оценивать степень нарушения баланса эстрогенов и гестагенов в организме женщины, а также дает возмож­ность определять степень и характер гормоночувствительно-сти эндометрия при гинершластичеоких процессах и опухо­лях, что имеет большое значение лри выборе методов лече­ния этих заболеваний.

  МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ И ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Важное значение для правильной микроскопической ди­агностики по соскобам эндометрия имеет соблюдение ряда условий при заборе материала.

  Первым условием является правильное определение вре­мени, которое наиболее благоприятно для производства вы­скабливания. Существуют следующие показания для прове­дения выскабливания:

  а) при стерильности с подозрением на недостаточность функции желтого тела или ановуляторный цикл — соскоб берется за 2—3 дня до менструации;

  i6) при менорагии, когда подозревается замедленное от­торжение слизистой эндометрия; в зависимости от длитель­ности кровотечения соскоб берется на 5—10 день после на­чала менструации;

  в) при дисфункциональных маточных кровотечниях типа метрорагнй соскоб следует брать сразу после начала кро­вотечения.

  Вторым условием является технически правильное про­ведение выскабливания полости матки. “Точность” ответа патологоанатома в значительной степени зависит от того, как взят соскоб эндометрия. Если для исследования посту­пают мелкие, раздробленные кусочки ткани, то крайне за­труднительно или даже невозможно восстановить структуру эндометрия. Это устранимо при правильном произведении выскабливания, целью которого является получение по воз­можности крупных нераздробленных полосок ткани слизи­стой матки. Это достигается тем, что после проведения кю-ретки по стенке матки она должна быть каждый раз выве­дена из цервикальното канала, а полученная при этом ткань слизистой осторожно складывается на марлю. В том случае если кюретка не выводится каждый раз, то отделенная от стенки матки слизистая при повторных движениях кюретки измельчается и часть ее остается в полости матки.

  Полное диагностическое выскабливание матки произво­дится .после расширения цервикалыного канала до 10 номера расширителя Гегара. Обычно выскабливание проводится раздельно: сначала—цервикалыного канала, а затем полости матки. Материал помещается в фиксирующую жидкость в две отдельные банки, с пометкой откуда он взят.

  При наличии кровотечения, особенно у женщин, находя­щихся в климактерическом периоде или в менопаузе, следует выскоблить маленькой кюреткой трубные углы матки, пом­

  ня, что именно в этих участках могут локализоваться поли-позные разрастания эндометрия, в которых наиболее часто встречаются участки малипнизации.

  Если при выскабливании из матки удалено большое ко­личество ткани то необходимо отправить в лабораторию весь материал целиком, а не часть его.

  Цуги или так называемые штриховые соскобы берутся в тех случаях, когда надо определить реакцию слизистой оболочки матки в ответ на секрецию гормонов яичниками, для контроля результатов гормонотерапии, при выяснении причин стерильности женщины. Для получения цугов поль­зуются маленькой кюреткой без предварительного расшире­ния цервнкального канала. При взятии цуги необходимо провести кюретку до самого дна матки, чтобы в полоску штрихового соскоба .попала слизистая сверху до низу, т. е. выстилающая все отделы матки. Для .получения правильного ответа гистолога по цугу, как правило, достаточно иметь 1—2 полоски эндометрия.

  Методику цугов ни в коем случае не следует применять при наличии маточных кровотечений, так как в таких слу­чаях необходимо иметь для исследования эндометрий с по­верхности всех стенок матки.

  Аспирационная биописия — получение кусочков ткани эн­дометрия путем отсоса из полости матки, может быть реко­мендована для массовых профилактических осмотров женщин в целя1Х выявления предонухолевых состояний и рака эндо­метрия в “группах повышенного риска”. Вместе с тем отри-цателыные результаты аопирационной биопсии не позволяю! с уверенностью отвергнуть начальные формы бессимптомно протекающего рака. В связи с этим, при подозрении на рак тела матки наиболее надежным и единственно показанным диагностическим методом остается [полное выскабливание полости матки (В. А. Мандельштам, 1970).

  После произведения биопсии, врач, посылающий материал для исследования, должен заполнить сопроводительное на­правление л о предлагаемой нами форме.

  В направлении должно быть указано:

  а) продолжительность менструального цикла, свойствен­ного данной женщине (21—28, или 31-днейвный цикл);

  б) дата начала кровотечения (в срок ожидаемой мен­струации, раньше срока или с опозданием). При наличии менопаузы или аменореи необходимо указать ее длитель­ность.

  Имеют также значение данные о: а) конституциональном типе больной (ожирение часто сопровождается патологическими изменениями в эндометрия), б) эндокринных наруше­ний (диабет, изменения функции щитовидной железы и коры надпочечников), в) подвергалась ли больная гормонотера­пии, по поводу чего, каким гормоном и в какой дозировке? г) применялись ли методы гормональной контрацепции, дли­тельность использования контрацептивов.

  Гистологическая обработка материала 6иопсий включает фиксацию в 10% нейтральном растворе формалина с после­дующим обезвоживанием и заливкой в парафин. Можно ис­пользовать также ускоренный метод заливки в парафин по Г. А. Меркулову с фиксацией в фор-малине, нагретом до 37°С в термостате в течение 1—2 часов.

  В повседневной работе можно ограничиться окраской препаратов гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, муцикар-мином или альциановьим оитаим.

  Для более тонкой диагностики состояния эндометрия, особенно при решении вопросов о .причине стерильности, свя­занных с неполноценной функцией яичников, а также для определения гормоночувствительности эндометрия при гппер-пластических процессах и опухолях, необходимо применение гистохимических методов, позволяющих выявлять гликоген, оценивать активность кислой, щелочной фосфатаз и ряда других ферментов.

  Криостатные срезы, полученные из нефиксированной тка­ни эндометрия, замороженной при температуре жидкого азо­та (—196°) могут быть использованы не только для исследо­вания с помощью обычных гистологических методов окраски (гематоксилин-эозин и др.), но также для определения со­держания гликогена и активности ферментов в морфологиче­ских структурах слизистой матки.

  Для проведения гистологических и гистохимических ис­следований с биопсий эндометрия на криостатных срезах патологоанатомическая лаборатория должна быть оснащена следующим оборудованием: криостат марки МК-25, жидкий азот или углекислота (“сухой лед”), сосуды Дьюара (или бы­товой термос), PH-метр, холодильник на +4°С, термостат или водяная баня. Для получения криостатных срезов мож­но использовать метод, разработанный В.А.Прянишниковым с сотрудниками (1974).

  Согласно этому методу выделяют следующие этапы при­готовления криостатных срезов:

  1) Куоочки эндометрия (без предварительного промыва­ния водой и без фиксации) помещают на полоску фильтро­вальной бумаги, смоченной водой, и осторожно опускают в жидкий азот на 3—5 секунд.

  2) Фильтровальную бумагу с замороженными в азоте ку­сочками эндометрия .переносят в камеру “риостата (—20°С) и осторожно с помощью нескольких капель воды примора­живают к блокодержателю микротома.

  3) Полученные в криостате срезы толщиной 10 мкм мон­тируют в камере криостата на охлажденные предметные или покровные стекла.

  4) Расправление срезов осуществляется путем таяния срезов, что достигается прикосновением теплого пальца к .нижней поверхности стекла.

  5) Стекло с оттаявшими срезами быстро (не следует да­вать срезам замерзнуть снова) вынимают из камеры крио­стата, подсушивают на воздухе .и фиксируют в 2%, растворе глютаральдегида (или пароформа) или в смеси формальде­гид-спирт-уксусная кислота-хлороформ в соотношении 2:6:1 :1.

  6) Фиксированные среды окрашивают гематоксилин-эози-ном, обезвоживают, просветляют и заключают в полистирол или бальзам. Выбор уровня исследуемой гистологической структуры эндометрия производится на временных препара­тах (нефиксированных криостатных срезах), окрашенных то-луидиновым синим или метиленовым синим и заключенных в каплю воды. Их изготовление занимает 1—2 минуты.

  Для гистохнмического определения содержания и лока­лизации гликогена подсушенные на воздухе криостатные сре­зы фиксируют в охлажденном до +4°С ацетоне в течение 5 минут, подсушивают на воздухе и окрашивают по методу Мак-Мануса (Пирс 1962).

  Для .выявления гидролитических ферментов (кислая и щелочная фосфатаза) используют криостатные срезы, фикси­рованные в охлажденном до температуры +4°С 2%. раство­ре нейтрального формалина в течение 20—30 минут. После фиксации срезы ополаскивают в воде и погружают в инкуба­ционный раствор для выявления активности кислой или щелочной фосфатаз. Кислая фоофатаза определяется мето­дом Барка и Андерсона (1963), а щелочная фосфатаза— методом Берстона (Берстон, 1965). Перед заключением сре­зы можно докрашивать гематоксилином. Хранить препараты необходимо в темном .месте.

  ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ НА ПРОТЯЖЕНИИ ДВУХФАЗНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

  Слизистая оболочка матки, выстилающая ее различные участки — тело, перешеек и шейку,— имеет в каждом из этих отделов типичные .гистологические и функциональные особенности.

  Эндометрий тела матки состоит из двух слоев: базально-го, более глубокого, расположенного непосредственно на мио-метрии и .поверхностного— функционального.

  Базальный слой содержит немногочисленные узкие желе­зы, выстланные цилиндрическим однорядным эпителием, клетки которого имеют овальные, интенсивно окрашивающие­ся гематоксилином ядра. Реакция ткани базального слоя на гормональные воздействия выражена слабо и непостоянно.

  Из ткани базального слоя происходит регенерация функ­ционального слоя после различных нарушений его целостно­сти: отторжения в менструальную фазу цикла, при дисфунк-циональных кровотечениях, после абортов, родов, а также после выскабливания.

  Функциональный слой является тканью с особой, биоло­гически обусловленной высокой чувствительностью к половым стероидным гормонам—эстрогенам и гестагенам, под воздей­ствием которых изменяется его структура и функция.

  Высота функционального слоя у половозрелых женщин колеблется в зависимости от фазы менструального цикла: около 1 мм в начале фазы пролиферации и до 8 мм в фазе секреции—в конце 3-й недели цикла. В этом периоде в функ­циональном слое наиболее отчетливо обозначаются глубокий, спонгиозный слой, где железы расположены более тесно, и поверхностный—компактный, в котором преобладает цито-генная строма.

  В основе циклических изменений морфологической карти­ны эндометрия, наблюдаемых на протяжении менструально­го цикла лежит способность половых стероидов—эстрогенов вызывать характерные изменения в структуре и поведении ткани слизистой тела матки.

  Так, эстрогены стимулируют пролиферацию клеток желез и стромы, способствуют регенераторным процессам, облада­ют сосудорасширяющим действием и повышают проницае­мость капилляров эндометрия.

  Прогестерон оказывает действие на эндометрий только после предварительного воздействия эстротенов. В этих условиях гестагены (прогсстерон) вызывают: а) секреторные изменения в железах, б) децидуальную реакцию клеток стро­мы, в) развитие спиральных сосудов в функциональном слое эндометрия.

  Указанные выше морфологические признаки были поло­жены в основу морфологического деления менструального цикла па фазы и стадии.

  Согласно современным представлениям менструальный цикл делят на:

  1) фаза пролиферации:

  Ранняя стадия……………. 5-7 день

  Средняя стадия ………….8-10 день

  Поздняя стадия ………….10-14 день

  2) фаза секреции:

  Ранняя стадия (первые признаки секреторных превращений)..15-18 день

  Средняя стадия (наиболее выраженная секреция) ……………..19-23 день

  Поздняя стадия (начинающийся регресс) ……………..24-25 день

  Регресс с ишемией ………………………………………26-27 день

  3) фаза кровотечения – менструация:

  При оценке изменений, происходящих в эндометрии со­ответственно дням менструального цикла, необходимо учи­тывать:

  1) продолжительность цикла у данной женщины (28- или 21-дневный цикл);

  2) срок произошедшей овуляции, который в нормальных условиях наблюдается в среднем от 13-то до 16-го дня цик­ла; (поэтому в зависимости от времени овуляции структура эндометрия той или иной стадии фазы секреции колеблется г; пределах 2—3 дней).

  Фаза пролиферации продолжается 14 дней, однако, и в физиологических условиях она может быть удлиненной или укороченной в пределах 3 дней. Изменения, наблюдае­мые в эндометрии фазы пролиферации, возникают в резуль­тате действия нарастающего количества эстрогенов, секретируемых растущим и созревающим фолликулом.

  Наиболее выраженные морфологические изменения в фа­зу пролиферации отмечаются в железах. В ранней стадии железы имеют вид прямых или слепка извитых трубочек с узким просветом, контуры желез округлые или овальные. Эпителий желез однорядный низкий цилиндрический, ядра овальные, расположены у основания клеток интенсивно окра­шены гематоксилином. В поздней стадии железы приобрета­ют извилистые, иногда штопорообразные очертания с не­сколько расширенным просветом. Эпителий становится вы­соким призматическим, отмечается большое количество митозов. В результате интенсивного деления и увеличения ко­личества эпителиальных клеток ядра их находятся на раз­личном уровне. Для клеток эпителия желез ранней фазы пролиферации характерно отсутствие гликогена и умерен­ная активность щелочной фосфатазы. К концу фазы проли­ферации в железах отмечается появление мелких пылевид­ных гранул гликогена и высокая активность щелочной фос­фатазы.

  В строме эндометрия на протяжении фазы пролиферации происходит увеличение делящихся клеток, а также тонко­стенных сосудов.

  Структуры эндометрия, соответствующие фазе пролифе­рации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину двухфазного никла, могут отражать .гормональные нарушения, если они обнаруживаются:

  1) во время второй половины менструального цикла; это может указывать на ановуляторный однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запо­здавшей овуляцией .при двуфазном цикле:

  2) при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки;

  3) три дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

  Фаза секреции, непосредственно связанная с гормо­нальной активностью менструального желтого тела и соот­ветствующей секрецией прогестерона, длится 14±1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции более, чем на два дня, у женщин, находящихся в репродуктивном периоде, сле­дует рассматривать как патологическое состояние, поскольку такие циклы оказываются стерильными.

  На протяжении первой недели фазы секреции день про­изошедшей овуляции определяется по изменениям в эпи­телии желез, в то время как во второй неделе этот день наи­более точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.

  Так, на 2-й день после овуляции (16-й день цикла) в эпи­телии желез появляются субнуклеарные вакуоли. На 3-й день после овуляции (17-й день цикла) субнуклеарные ваку­оли оттесняют ядра в апикальные отделы клеток, в резуль­тате чего последние находятся на одном уровне. На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) вакуоли частично пере­двигаются из базальных отделов в апикальные и к 5-му дню (19-й день цикла) практически все вакуоли перемещаются в апикальные отделы клеток, а ядра—смещаются в базаль-ные отделы. В последующие 6-й, 7-й и 8-й дни после овуляции, т. е. на 20-й, 21-й и 22-й дни цикла в клетках эпителия желез отмечаются выраженные процессы апокриновой секре­ции, в результате которой апикальные “рая клеток имеют как бы зазубрины, неровные. Просвет желез в этот период как правило расширен, заполнен эозинофилыным секретом, стенки желез становятся складчатыми. На 9-й день после овуляции (23-й день менструального цикла) секреция же­лез закончена.

  Использование гистохимических методов позволило уста­новить, что субнуклеарные вакуоли содержат крупные грану­лы гликогена, которые на протяжении ранней и в начале средней стади фазы секреции выбрасывается путем апокри­новой секреции в просвет желез. Наряду с гликогеном в про­свете желез содержатся также кислые мукополисахариды. По мере накопления гликогена и секреции его в просвет желез происходит отчетливое снижение активности щелочной фосфатазы в клетках эпителия, которая практически пол­ностью исчезает к 20—23 дню цикла.

  В строме характерные изменения для фазы секреции на­чинают появляться на 6-й, 7-й день после овуляции (20-й, 21-й день цикла) в виде возникновения периваскулярной децидуаподобной реакции. Наиболее выражена эта реакция в клетках стромы компактного слоя и сопровождается увели­чением цитоплазмы клеток, они приобретают полигональные или округлые очертания, отмечается накопление гликогена. Характерным для этой стадии фазы секреции является также появление клубков спиральных сосудов не только в глубо­ких отделах функционального слоя, но и в поверхностном компактном слое.

  Следует подчеркнуть, что наличие спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наи­более достоверных признаков, определяющих полноценный гестагенный эффект.

  Наоборот, субнуклеарная вакуолизация в эпителии желез не всегда является признаком, указывающим на произошед­шую овуляцию и начавшуюся секрецию прогестерона жел­тым телом.

  Субнуклеарные вакуоли могут иногда обнаруживаться в железах смешаното гипопластического эндометрия при д.ис-функциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы (О. И. Топчиева, 1962). Однако, в эндометрии, где возникновение вакуолей не овязано с овуляцией, они содержатся в отдельных железах или в группе желез как правило только в части клеток. Сами вакуоля имеют различную величину, наиболее часто они мелкие.

  В поздней стадии фазы секреции, с 10-го дня после ову-ляшии, т. е. на 24-й день цикла, в овязи с началом регресса желтого тела и снижением уровня прогестерона в крови в эн­дометрии наблюдаются морфологические признаки регресса, а на 26-й и 27-й день присоединяются признаки ишемии. В результате сморщивания стромы функционального слоя железы приобретают звездообразные очертания на попереч­ных срезах и пилообразные на продольных.

  В фазу кровотечения (менструации) в эндо­метрии происходят процессы десквамации и регенерации. Морфологическим признаком, характерным для эндометрия менструальной фазы, является наличие ,в пронизанной крово­излияниями, распадающейся ткани спавшихся желез или их обрывков, а также клубков спиральных артерий. Полное от­торжение функционального слоя обычно заканчивается на 3-й день цикла.

  Регенерация эндометрия происходит за счет пролифера­ции клеток базальных отделов желез и заканчивается в те­чение 24—48 часов.

  ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ

  С точки зрения этиологии, патогенеза, а также с учетом клинических симптомов морфологические изменения в эндо­метрии, возникающие при нарушении эндокринной функции яичников, могут быть разделены на три группы:

  1. Изменения эндометрия при нарушении секреции эстро-генных гормонов.

  2. Изменения в эндометрии при нарушении секреции про-гестативных гормонов.

  3. Изменения эндометрия “смешанного типа”, в котором одновременно встречаются структуры, отражающие воздей­ствие эстрогенных и прогестативных гормонов.

  Вне зависимости от характера перечисленных выше нару­шений эндокринной функции яичников, наиболее распростра­ненными симптомами, с которыми встречаются клиницисты и морфологи являются маточные кровотечения и аменорея.

  Особое место по своему исключительно важному клини­ческому значению занимают маточные кровотечения у жен­щин в менопаузе, поскольку среди разнообразных причин, .вызывающих такие кровотечения, около 30% оказываются злокачественными новообразованиями эндометрия (В.А.Ман­дельштам 1971).

  1. Изменения эндометрия при нарушении секреции эстро­генных гормонов.

  Нарушение секреции эстрогенных .гормонов проявляется в двух основных формах:

  а) в недостаточном количестве эстрогенов и образовании нефункционирующего (покоящегося) эндометрия.

  В физиологических условиях покоящийся эндометрий •кратковременно существует во время менструальных цик­лов—после регенерации слизистой перед началом пролифе­рации. Нефункционирующий эндометрий .наблюдается также у женщин пожилого возраста при угасании гормональной функции яичников и является стадией перехода в атрофичный эндометрий. Морфологические признаки нефункциониру­ющего эндометрия — железы имеют вид прямых или слегка извитых трубочек. Эпителий низкий, цилиндрический, цито­плазма базофильна, ядра удлиненные, занимают большую часть клетки. Митозы отсутствуют или встречаются крайне редко. Строма богата клетками. При протрессировании этих изменений эндометрий из нефункционирующего превращается в атрофичный с мелкими железами, выстланными кубиче­ским эпителием.

  б) в продолжительной секреции эстротенов из персистирующих фолликулов, сопровождающейся ановуляторными мо­нофазными циклами. Удлиненные однофазные циклы, возни­кающие в результате длительной персистенции фолликула, приводят к развитию дисгормональной пролиферации эндо­метрия типа железистой или железистокистозной гиперпла­зии.

  Как правило, эндометрий при дисгормональной пролифе­рации утолщен, высота его достигает 1—1,5 см и более. Микроскопически отсутствует разделение эндометрия на слои—компактный и спонгиозный, .нет также правильности распределения желез в строме; характерцы кистевидно рас­ширенные железы. Количество желез (точнее железистых трубочек) не увеличивается (в противоположность атипиче­ской .железистой .гиперплазии—аденоматозу). Но в связи с усиленной пролиферацией железы приобретают извитую форму и на срезе, проходящем через отдельные витки одной и той .же железистой трубочки, создается впечатление боль­шого количества желез.

  Структура железистой гиперплазии эндометрия, в которой не содержится кистевидно расширенных желез, называется “.простой гиперплазией”.

  В зависимости от выраженности пролиферативных про­цессов железистую гиперплазию эндометрия делят на “актив­ную” и “покоящуюся” (которые соответствуют состояниям “острой” и “хронической” эстрогении). Для активной формы характерно большое количество митозов как в клетках эпителия желез, так и в клетках стромы, высокая активность щелочной фосфатазы и появление скоплений “светлых” кле­ток в железах. Все эти признаки указывают на интенсивную эстроген.ную стимуляцию (“острая эстрогения”).

  “Покоящаяся” форма железистой гиперплазии, соответ­ствующая состоянию “хронической эстротении” возникает в условиях длительного воздействия па эндометрий низкого уровня эстрогенных гормонов. В этих условиях ткань эндо­метрия приобретает черты сходства с .покоящимся, нефунк­ционирующим эндометрием: ядра эпителия интенсивно окра­шены, цитоплазма базофильна, митозы очень редки или не встречаются вовсе. “Покоящаяся” форма железистой гипер­плазии наиболее часто наблюдается в климактерическом пе­риоде—при угасании овариальной функции.

  Следует помнить, что возникновение железистой гипер­плазии—особенно ее активной формы—у женщин через много лет .после наступления менопаузы, со склонностью к рецидивам, должно расцениваться как неблагоприятный фактор в отношении возможного возникновения рака эндо­метрия.

  Необходимо иметь в виду также, что дисгормональна.я пролиферация эндометрия может возникнуть и при наличии цилиоэпителиальных и псевдомуцинозпых кистом яичника, как малигнизированных так и доброкачественных, а также при некоторых других новообразованиях яичника, например при опухоли Бреннера (М. Ф. Глазунов 1961).

  2. Изменения эндометрия при нарушении секреции геста-генов.

  Нарушение секреции гормонов менструального желтого тела появляется как .в виде недостаточной секреции прогесте-рона, так и при его усиленной и длительной секреции (персистенция желтого тела).

  Гиполютеиновые циклы при недостаточности желтого тела в 25% случаев бывают укороченными; овуляция обычно на­ступает своевременно, но секреторная фаза может быть уко­рочена до 8 дней. Наступающая раньше времени менструа­ция связана с преждевременной гибелью неполноценного желтого тела и прекращением секреции протесте? он а.

  Гистологические изменения в эндометрии при гиполютеи-новых циклах заключаются в неравномерном и недостаточ­ном секреторном превращении слизистой. Так, например, не-задолого перед наступлением менструации, яа 4-й неделе цикла, наряду с железами, свойственными поздней стадии фазы секреции, имеются железы, резко отстающие в своей секреторной функции и соответствующие только началу фазы секреции.

  Предецидуальные превращения соединительнотканных клеток строимы бывают выражены крайне слабо или отсут­ствуют вовсе, спиральные сосуды — недоразвиты.

  Персистенция желтого тела может сопровождаться пол­нопечной секрецией прогестерона .и удлинением фазы секре­ции. Кроме того, встречаются случаи с пониженной секреци­ей прогестерона шерсистирующим желтым телом.

  В [первом случае изменения, возникающие в эндометрии были названы ультраменструальной гипертрофией и имеют сходство со структурами, наблюдаемыми при беременности раннего срока. Слизистая утолщена до 1 см, секреция интен­сивная, имеется выраженное децидуаподобное превраще­ние стромы и развитие спиральных артерий. Дифференци­альная диагностика с нарушенной беременностью (у жен­щин репродуктивного возраста)—крайне затруднительна. Отмечают возможность возникновения подобных изменений и эндометрии женщин климактерического периода (у кото­рых беременность можно исключить).

  В случае снижения гормональной функции желтого тела, когда оно подвергается неполному постепенному регрессу, процесс отторжения эндометрия замедляется и сопровожда­ется удлинением фазы кровотечения в виде менорагии.

  Микроскопическая картина соскобов эндометрия, получен­ных при таких кровотечениях после 5-го дня, представляется весьма пестрой: в соскобе обнаруживаются участки некроти-зирующейся ткани, участки в состоянии обратного развития, секреторный и пролиферативный эндометрий. Такие измене­ния в эндометрии могут быть обнаружены у женщин с ацик­лическими дисфункциональными маточньгми кровотечениями, находящихся в климактерическом периоде.

  Иногда воздействие низких концентраций прогестерона приводит к замедлению его отторжения, инволюции, т. е. об­ратному развитию глубоких отделов функционального слоя. Этот процесс создает условия для возвращения эндометрия к той исходной структуре, которая была перед началом цик­лических изменений и встречается три аменорее, обусловлен­ной так называемыми “скрытыми циклами” или скрытой менструацией (Е. И. Кватер 1961).

  3. Эндометрий “смешанного типа”.

  Эндометрий называют смешанным, если в его ткани со­держатся структуры, одновременно отражающие воздейст­вие эстрогенных и гестагенных гормонов.

  Различают две формы смешанного эндометрия: а) сме­шанный гипопластический, б) смешанный гиперпластический.

  Строение смешанного гипопластического эндометрия пред­ставляет пеструю картину: функциональный слой слабо раз­вит и представлен железами индифферентного типа, а такдее участками с секреторными изменениями, митозы встречаются крайне редко.

  Такой эндометрий встречается у женщин репродуктивного возраста с гипофункцией яичников, у женщин в климактери­ческом периоде с дисфункциональными маточными кровоте­чениями, при кровотечениях в менопаузе.

  К гиперпластическому смешанному эндометрию может быть отнесена железистая гиперплазия эндометрия с выра­женными признаками воздействия гестагенных гормонов. Если среди тканей железистой гиперплазии эндометрия наря­ду с типичными железами, отражающими эстрогенный эф­фект, имеются участки с групп ами желез, в которых секре­торные признаки, то такую структуру эднометрия называ­ют—смешанной формой железистой гиперплазии. Наряду с секреторными изменениями в железах, наблюдаются также изменения в строме, а именно: очаговое децидуаподобное превращение соединительнотканных клеток и образование клубков спиральных сосудов.

  ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ И РАК ЭНДОМЕТРИЯ

  Несмотря на большую противоречивость данных о воз­можности возникновения рака эндометрия на фоне желези­стой гиперплазии, большинство авторов считает, что возмож­ность прямого перехода железистой гиперплазии в рак эндо­метрия маловероятна (А. И. Серебров 1968; Я. В. Бохмаи 1972), Однако в отличие от обычной (типичной) железистой гиперплазии эндометрия атипическая форма (аденоматоз) многими исследователями рассматривается как предрак (А. И. Серебров 1968, Л. А. Новикова 1971 и др.).

  Аденоматоз представляет собой патологическую про­лиферацию эндометрия, в которой утрачиваются черты, свой­ственные гормональной гиперплазии и появляются атипиче­ские структуры, имеющие сходство со злокачественными раз-растаниями. Аденоматоз разделяют по распространенности на диффузный и очаговый, а по выраженности пролиферативных процессов на—нерезкую и выраженную формы (Б. И. Железной, 1972).

  Несмотря на значительное разнобразие морфологических признаков аденоматоза, большинство встречающихся в практике патологоанатома форм имеет ряд характерных морфоло­гических признаков.

  Железы бывают сильно извитыми, нередко имеют .много­численные разветвления с многочисленными сосочковидными выступами в просвет. Местами железы тесно расположены друг около друга, почти не разделяясь соединительной тканью. Эпителиальные клетки имеют большие или овальные, удлиненные, бледно окрашывающиеся ядра с признаками полиморфизма. Структуры, соответствующие аденоматозу эндометрия, могут обнаруживаться на .большом протяжении или на ограниченных участках на фоне железистой гиперпла­зии эндометрия. Иногда в железах обнаруживаются гнезде расположенные группы светлых клеток, имеющих морфоло­гическое сходство с плоским эпителием — аденоакантоз. Оча­ги лсевдоллоскоклеточных структур резко отграничены от цилиндрического эпителия желез и соединителынотканных кле­ток стромы. Такие очаги могут встречаться не только при аденоматозе, но и при аденокарииноме эндометрия (адено-акантома). При некоторых редких формах аденоматоза в эпи­телии желез отмечается скопление большого количества “светлых” клеток (мерцательный эпителий).

  Значительные трудности возникают у морфолога при по­пытке проведения дифференциальной диагностики между вы­раженными пролиферативными формами аденоматоза и вы-сокодифференцированными вариантами рака эндометрия. Для выраженных форм аденоматоза характерны интенсивная пролиферация и атипизм железистого эпителия в виде уве­личения размеров клеток и ядер, что позволило Хертигу с соавт. (1949) назвать такие формы аденоматоза “нулевой стадией” рака эндометрия.

  Однако в связи с отсутствием четких морфологических критериев этой формы рака эндометрия (в отличие от анало­гичной формы рака шейки матки) использование этого тер­мина при диагностике по соскобам эндометрия не представ­ляется оправданным (Е. Новак 1974, Б. И. Железнов 1973).

  Большинство существующих классификаций эпителиаль­ных злокачественных опухолей эндометрия основано на принципе степени выраженности дифференцнровки опухоли (М. Ф. Глазунов, 1947; П. В. Симповский и О. К. Хмельниц­кий, 1963; Е. Н. Петрова, 1964; Н. А. Краевский, 1969).

  Этот же принцип положен в основу .последней Междуна­родной классификации рака эндометрия, разработанной группой экспертов Всемирной организации здравоохранения (Поулсен и Тейлор, 1975).

  Согласно этой классификации выделяют следующие мор­фологические формы рака эндометрия:

  а) Аденокарцинома (высоко-умеренно- и низкодифференцированные формы).

  б) Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцилома.

  в) Плоскоклеточный рак.

  г) Железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный) рак.

  д) Недифференцированный рак.

  Необходимо подчеркнуть, что более 80% злокачественных эпителиальных опухолей эндометрия составляют аденокар-циномы различной степени дифференцировки.

  Отличительной чертой опухолей с гистологическими строе­ниями высокодифференцированных раков эндометрия явля­ется то, что железистые структуры опухоли, хотя и имеют признаки атипии, тем не менее все же напоминают обычный эндометриальный эпителий. Железистые разрастания эндо­метрия эпителия с папиллярными выростами окружены скуд­ными прослойками соединительной ткани с незначительным количеством сосудов. Железы выстланы высоко- и пизко-призматическим эпителием со слабо выраженным полимор­физмом и относительно редко встречающимися митозами.

  По мере снижения дифференцировки железистые раки те­ряют признаки, свойственные эндометриальному эпителию, в них начинают преобладать железистые структуры альвео­лярного, трубчатого или папиллярного строения, которые не отличаются по своему строению от железистых раков другой локализации.

  По гистохимическим признакам высокодифференцирован­ные железистые раки напоминают эпителий эндометрия, так как в значительном проценте содержат гликоген и дают ре­акцию на щелочную фосфатазу. Кроме того, указанные фор­мы рака эндометрия обладают высокой чувствительностью к гормонотерапии препаратами синтетических гестагенов (17-оксипрогестерон капроноат), под действием которых в опухолевых клетках развиваются секреторные изменения, накапливается гликоген, снижается активность щелочной фосфатазы (В. А. Прянишников, Я. В. Бохман, О. Ф. Че-пик 1976). Значительно реже подобный дифференцирующий эффект гестагенов развивается в клетках умереннодиффе-ренцированных раков эндометрия.

  ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

  В настоящее время в гинекологической практике широко используются препараты эстрогенов и гестагенов для лечения

  дИсфункциональных маточных кровотечений, некоторых форм аменореи, а также в качестве противозачаточных средств.

  Используя различные сочетания эстрогенов и гестагенов можно искусственно получить в эндометрии человека морфо­логические изменения, свойственные той или иной фазе мен­струального цикла при нормально функционирующих яични­ках. Принципы, лежащие в основе гормонотерапии дисфунк-циональных маточных кровотечений и аменореи, базируются на общих закономерностях, свойственных действию эстроге­нов и гестагепов на нормальный эндометрий человека.

  Введение эстрогенов приводит, в зависимости от длитель­ности и дозы, к развитию в эндометрии пролиферативных процессов вплоть до железистой гиперплазии. При длительном применении эстрогенов на фоне пролиферации могут возни­кать обильные ациклические маточные кровотечения.

  Введение прогестерона в пролиферативной фазе цикла приводит к торможению пролиферации эпителия желез и подавляет овуляцию. Действие прогестерона на пролифери-рующий эндо.метрий зависит от длительности введения гор­мона и проявляется в виде следующих морфологических из­менений:

  — стадия “остановившейся пролиферации” в железах;

  — атрофические изменения в железах с децидуаподобным превращением клеток стромы;

  — атрофические изменения в эпителии желез и строме. При совместном введении эстрогенов и гестагенов измене­ния в эндометрии зависят от количественного соотношения гормонов, а также от длительности их введения. Так, для пролиферирующего под влиянием эстрогенов эндометрия ежедневная доза прогестерона, вызывающая секреторные изменения в железах в виде накопления гранул гликогена, составляет 30 мг. .При наличии выраженной железистой ги-перлпазии эндометрия для достижения аналогичного эффекта необходимо вводить по 400 мг .прогестерона ежедневно (Дал-ленбах-Хельвиг, 1969).

  Для морфолога и клинициста-гинеколога важно знать, что подбор дозировки эстрогенов и гестагенов при лечении нарушений менструального цикла и патологических состоя­ний эндометрия должен производиться под гистологическим контролем, путем забора повторных цугов эндо.метрия.

  При использовании комбинированных гормональных контрацептивов в нормальном эндометрии женщины проис­ходят закономерные морфолгические изменения, зависящие в первую очередь от длительности применения препарата.

  Прежде всего наблюдается укорочение пролифсративной фазы с развитием неполноценных желез, в которых в даль­нейшем развивается абортивная секреция. Эти изменения связаны с тем, что при приеме данных препаратов, содержа­щиеся в них гестагены тормозят процессы пролиферации в железах, в результате чего последние не достигают своего полного развития, как это имеет место при нормальном цик­ле. Секреторные изменения, развивающиеся в таких железах, имеют абортивный невыраженный характер,

  Другой типичной чертой изменений в эндометрии при при­еме гормональных контрацептивов является резко выражен­ная очаговость, пестрота морфологической картины эндомет­рия, а именно: существование различных но степени зрелости участков желез и стромы, не соответствующих дню цикла. Эти закономерности характерны как для пролиферативной, так и для секреторной фаз цикла.

  Таким образом, при приеме комбинированных гормональ­ных контрацептивов в эндометрии женщин возникают выра­женные отклонения от морфологической картины эндометрия соответствующих фаз нормального цикла. Однако, как прави­ло, после отмены препаратов отмечается постепенное и пол­ное восстановление морфологической структуры слизистой матки (исключение составляют лишь случаи, когда препара­ты принимались очень длительно— 10—15 лет).

  ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ПРЕРЫВАНИИ

  При наступлении беременности, имплантация оплодотво­ренной яйцеклетки—бластоцисты происходит на 7-й день после овуляции, т. е. на 20-й — 22-й день менструального цикла. В это время перецидуальная реакция стромы эндомет­рия бывает выражена еще очень слабо. Наиболее быстрое образование децидуальной ткани происходит в зоне имплан­тации бластоцисты. Что касается изменений эндометрия за пределами имплантации, то децидуальная ткань становится отчетливо выраженной лишь с 16-го дня после овуляции и оплодотворения, т. е. при наступившей уже задержке мен­струации на 3—4 дня. Это наблюдается в эндометрии в рав­ной мере как при беременности маточной, так и внематочной.

  В децидуальной оболочке, выстилающей стенки матки па всем ее протяжении, за исключением зоны имплантации бластоцисты, различают компактный слой и спонгиозный слой.

  В компактном слое децидуалыюй ткани на ранних сроках беременности встречаются два типа клеток: крупные, пузырь-ковидные с бледноокрашивающимся ядром и более мелкие клетки овальной или полигональной формы с более темным ядром. Крупные децидуальные клетки являются конечной формой развития мелких клеток.

  Спонгиозный слой отличается от компактного исключи­тельно сильным развитием желез, которые тесно прилежат друг к другу и образуют ткань, общий вид которой может иметь некоторое сходство с аденомой.

  При гистологической диагностике по соскобам и тканям, выделившимся спонтанно из полости матки, необходимо раз­личать клетки трофобласта от децидуальных клеток, особен­но, когда вопрос стоит о дифференциальной диагностике между маточной и внематочной беременностью.

  Клетки трофобласта, составляющие пласт, полиморфны с преобладанием мелких полигональных. В пласте отсутству­ют сосуды, волокнистые структуры, лейкоциты. Если среди клеток, составляющих пласт, встречаются единичные круп­ные синтициальные образования, то это сразу решает вопрос о принадлежности его к трофобласту.

  Клетки децидуальной ткани также имеют различные раз­меры, но они более крупны, овальны. Цитоплазма гомогенна, бледна; ядра пузырьковидные. В пласте децидуалыюй ткани содержатся сосуды и лейкоциты.

  При нарушении беременности сформированная ткань де­цидуальной о.болочки некротизируется и обычно полностью отторгается. Если же беременность нарушается в ранние сроки, когда децидуальная ткань еще окончательно нераз­вита, то она подвергается обратному развитию. Несомненным признаком того, что ткань эндометрия подвергалась обрат­ному развитию после беременности, нарушенной в ранние сроки, является наличие в функциональном слое клубков спиральных артерий. Характерным, но не абсолютным при­знаком является также наличие феномена Ариаса—Стеллы (появление в железах клеток с очень крупным гиперхромным ядром).

  При нарушении беременности одним из наиболее важных вопросов, на который приходится отвечать морфологу, явля­ется вопрос о маточной или внематочной беременности. Аб­солютными признаками маточной беременности являются на­личие в соскобе ворсин хориона, децидуальной ткани с инва­зией хориального эпителия, отложение фибриноида в виде очагов и тяжей в децидуальной ткани и в стенках венозных сосудов.

  В тех случаях, когда в соскобе обнаруживаются дециду­альная ткань без элементов хориона, то это возможно и при маточной и при внематочной беременности. В связи с этим как морфологу, так и врачу-клиницисту следует помнить, что если выскабливание производилось не ранее чем через 50 дней после бывшей последней менструации, когда область расположения плодного яйца достаточно велика, то при ма­точной форме беременности ворсины хориона обнаруживают­ся почти всегда. Отсутствие их дает основание предполагать внематочную беременность.

  При более раннем сроке беременности отсутствие в соско­бе элементов хориона далеко не всегда указывает на вне­маточную беременность, так как при этом нельзя исключить незамеченный спонтанный выкидыш: во время кровотечения маленькое плодное яйцо могло целиком выделиться еще до выскабливания.

  Всесоюзный научно-методический Центр патологоанатомической службы Института морфологии человека АМН СССР

  Ленинградский Государственный ордена Ленина Институт усовершенствования врачей им. С. М. Кирова

  I Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. П. Павлова

  Методические рекомендации составлены старшим научным сотрудником, кандидатом медицинских наук В. А. Прянишниковым и кандидатом медицинских наук О. И. Топчиевой.

  Редактор — профессор О. К. Хмельницкий

  Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко) / Лазарева И.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2016. — №15. — С. 125-129.

  О возможности посмертной диагностики сахарного диабета / Николаев Б.С., Кинле А.Ф., Самаркина О.Ю. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2010. — №5. — С. 39-40.

  Посмертная дифференциальная диагностика диабетического и алкогольного кетоацидоза / Авраменко Е.П., Зороастров О.М., Лоттер М.Г., Зороастров М.О. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2010. — №5. — С. 36-38.

  Редкий случай бессимптомного течения множественных камней почки / Лукацкая С.Д., Атакишиев А.Р. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1963. — №3. — С. 56.

  Морфологические изменения в почках при остром нефротическом синдроме у мужчин молодого возраста / Слободянюк О.Н., Жарский С.Л., Евсеев А.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2012. — №12. — С. 147-148.

  Источник: www.forens-med.ru

  Гистологическое исследование соскобов эндометрия

  Одним из наиболее распространенных тестов функциональной диагностики является гистологическое исследование соскобов эндометрия. Для целей функциональной диагностики обычно используют так называемый «штриховой соскоб», при котором маленькой кюреткой забирается небольшая полоска эндометрия. Клинико-морфологическая и дифференциальная диагностика фаз 28-дневного менструального цикла по структурам эндометрия четко приведена в работе О. И. Топчиевой (1967) и может быть рекомендована для практического использования. Весь менструальный цикл разделяется при этом на 3 фазы: пролиферации, секреции, кровотечения, причем фазы пролиферации и секреции разделяются на раннюю, среднюю и позднюю стадии, а фаза кровотечения — на десквамацию и регенерацию.

  При оценке изменений, происходящих в эндометрии, необходимо учитывать продолжительность цикла, его клинические проявления (наличие или отсутствие предменструальных и послеменструальных кровоотделений, длительность менструального кровотечения, величина кровопотери и т. д.).

  Ранняя стадия фазы пролиферации (5—7-й день) характеризуется тем, что поверхность слизистой выстлана кубическим эпителием, железы эндометрия имеют вид прямых трубочек с узким просветом, на поперечном срезе контуры желез круглые или овальные; эпителий желез призматический, низкий, ядра овальные, расположены у основания клеток, интенсивно окрашены. Строма состоит из веретенообразных клеток с крупными ядрами. Спиральные артерии слабо извиты.

  В средней стадии (8—10-й день) поверхность слизистой выстлана высоким призматическим эпителием. Железы слегка извитые. В ядрах определяются многочисленные митозы. На апикальном крае некоторых клеток может обнаруживаться кайма слизи. Строма отечна, разрыхлена.

  В поздней стадии (11—14-й день) железы приобретают извилистые очертания. Просвет их расширен, ядра располагаются на разном уровне. В базальных отделах некоторых клеток начинают обнаруживаться мелкие вакуоли, содержащие гликоген. Строма сочная, ядра увеличиваются, округляются и окрашиваются менее интенсивно. Сосуды приобретают извитую форму.

  Описанные изменения, характерные для нормального цикла, могут встречаться при патологии: а) во время второй половины менструального цикла при ановуляторных циклах; б) при дисфункциональных маточных кровотечениях на почве ановуляторных процессов; в) при железистой гиперплазии — в различных участках эндометрия.

  Если в функциональном слое эндометрия фазы пролиферации обнаруживаются клубки спиральных сосудов, то это указывает на то, что предыдущий цикл был двухфазным, а при очередной менструации не произошло отторжения всего функционального слоя и он лишь подвергся обратному развитию.

  В ранней стадии фазы секреции (15—18-й день) в эпителии желез обнаруживается субнуклеарная вакуолизация; вакуоли оттесняют ядра в центральные отделы клетки; ядра располагаются на одном уровне; вакуоли содержат частицы гликогена. Просветы желез расширены, в них могут уже определяться следы секрета. Строма эндометрия сочная, рыхлая. Сосуды становятся еще более извитыми. Подобная структура эндометрия может встретиться при следующих гормональных нарушениях: а) при неполноценном желтом теле в конце менструального цикла; б) при запоздалом наступлении овуляции; в) при циклических кровотечениях, наступающих в результате гибели желтого тела, не достигшего стадии расцвета; г) при ациклических кровотечениях, обусловленных ранней гибелью неполноценного желтого тела.

  В средней стадии фазы секреции (19—23-й день) просветы желез расширены, стенки их становятся складчатыми. Эпителиальные клетки низкие, заполнены секретом, отделяющимся в просвет железы. В строме к 21—22-му дню начинает возникать децидуаподобная реакция. Спиральные артерии резко извиты, образуют клубки, что является одним из наиболее достоверных признаков полноценной лютеиновой фазы. Подобная структура эндометрия может наблюдаться при длительной и повышенной функции желтого тела или при приеме больших доз прогестерона, при раннем сроке маточной беременности (за пределами зоны имплантации), при прогрессирующей внематочной беременности.

  В поздней стадии фазы секреции (24—27-й день) в связи с регрессом желтого тела уменьшается сочность ткани; функциональный слой уменьшается в высоте. Складчатость желез нарастает, приобретая пилообразную форму на продольных и звездчатую — на поперечных срезах. В просвете желез — секрет. Периваскулярная децидуаподобная реакция стромы выражена интенсивно. Спиральные сосуды образуют клубки, тесно прилежащие друг к другу. К 26-27-му дню венозные сосуды переполнены кровью с образованием тромбов. В строме компактного слоя возникает инфильтрация лейкоцитами; появляются и нарастают очаговые кровоизлияния и участки отека. Подобное состояние необходимо дифференцировать с эндометритом, при котором клеточный инфильтрат локализуется преимущественно вокруг сосудов и желез.

  В фазе, кровотечения (менструации) для стадии десквамации (28—2-й день) характерно нарастание изменений, отмечаемых для поздней секреторной стадии. Отторжение эндометрия начинается с поверхностных слоев и носит очаговый характер. Полная десквамация завершается к третьему дню менструации. Морфологическим признаком менструальной фазы является обнаружение в некротизированной ткани спавшихся желез со звездчатыми очертаниями. Регенерация (3—4-й день) происходит из тканей базального слоя. К четвертому дню слизистая в норме оказывается эпителизированной. Нарушение отторжения и регенерации эндометрия может быть обусловлено замедлением процесса или неполным отторжением с обратным развитием эндометрия.

  Патологическое состояние эндометрия характеризуется так называемыми гиперпластическими пролиферативными изменениями (железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия, смешанная форма гиперплазии, аденоматоз) и гипопластическими состояниями (покоящийся, нефункционирующий эндометрий, переходный эндометрий, диспластический, гипопластический, смешанный эндометрий).

  Источник: www.medical-enc.ru