Причины субарахноидального кровоизлияния, характерные симптомы и лечение

Из этой статьи вы узнаете: что такое субарахноидальное кровоизлияние (сокращенно САК), какие причины его развития и последствия. Симптомы и диагностика этого заболевания, методы лечения и реабилитации.

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Субарахноидальным (подпаутинным) кровоизлиянием (САК) называют опасный для жизни вид инсульта, вызванный кровотечением в пространство, окружающее головной мозг.

Это кровоизлияние раздражает оболочки мозга, повышает внутричерепное давление и повреждает нейроциты (клетки головного мозга).

Согласно статистическим данным, САК развивается у 6–10 человек на 100 000 населения в год, составляя 5–10% от всех видов инсультов. Хотя это и достаточно редкое заболевание, но очень опасное.

Треть пациентов с САК выживают с хорошим прогнозом, еще треть – остаются инвалидами, последняя треть – умирает.

Лечением САК занимаются неврологи и нейрохирурги.

Что такое субарахноидальное пространство

Вокруг головного мозга есть три оболочки:

1. Мягкая – самая внутренняя оболочка, которая находится ближе всего к мозгу.
2. Паутинная (арахноидальная) – средняя оболочка.
3. Твердая – самая внешняя оболочка, которая прилегает к черепу.

Субарахноидальное пространство находится между паутинной и мягкой оболочкой. Оно заполнено спинномозговой жидкостью, в нем проходят кровеносные сосуды, разрыв которых и приводит к субарахноидальному кровотечению.

Нажмите на фото для увеличения

Причины субхондрального кровоизлияния

САК чаще всего вызывается разрывом аневризмы головного мозга. Аневризма – это выпячивание в кровеносном сосуде, которое развивается вследствие слабости сосудистой стенки.

Когда кровь проходит через ослабленный сосуд, ее давление приводит к выпячиванию сосудистой стенки наружу. Аневризмы чаще всего размещаются в местах ответвления сосудов от основного ствола.

Разрыв аневризмы сосуда приводит к субарахноидальному кровотечению

Иногда это выпячивание может разорваться, что приводит к кровоизлиянию. Примерно 80% всех САК развиваются именно таким путем.

Причины развития аневризм мозга неизвестны, хотя ученым удалось выявить определенные факторы риска их появления. Они включают:

• Курение.
• Повышенное артериальное давление.
• Злоупотребление спиртными напитками.
• Употребление кокаина.
• Наличие аневризм мозга у родственников.
• Некоторые редкие заболевания, такие как аутосомно-доминантный поликистоз почек.

Большинство аневризм мозга не разрывается. Однако некоторым людям врачи рекомендуют проводить профилактику САК, если у них есть выпячивания в сосудах мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние может быть вызвано более редкими причинами, к которым принадлежат:

• Травмы головы и шеи, при которых кровоизлияние в мозг или другие, окружающие его, структуры проникает в субарахноидальное пространство.
• Артериовенозные мальформации – врожденная аномалия сосудистой системы, при которой артерии и вены соединены между собой клубками патологических сосудов.
• Опухоль мозга, повреждающая кровеносные сосуды – САК может быть вызван как злокачественными, так и доброкачественными опухолями.
• Инфекционные заболевания центральной нервной системы – например, энцефалит (воспаление головного мозга).
• Фибромышечная дисплазия – редкое заболевание, которое может вызывать сужение кровеносных сосудов.
• Болезнь Моямоя – редкое заболевание, которое приводит к перекрытию артерий головного мозга.
• Васкулит – воспаление кровеносных сосудов мозга, которое может быть вызвано различными причинами, включая инфекции и аутоиммунные процессы.

Характерные симптомы

Продромальные симптомы

Аневризма головного мозга обычно не вызывает никаких симптомов до того, как разорвется. Перед самым разрывом аневризмы (за 10–20 дней до катастрофы) у 10–50% пациентов могут наблюдаться продромальные симптомы:

1. Головная боль (48%).
2. Головокружение (10%).
3. Боль в глазу (7%).
4. Двоение в глазах (4%).
5. Потеря зрения (4%).
6. Судороги (4%).

Продромальные симптомы обычно развиваются вследствие небольшой утечки крови из сосуда, увеличения аневризмы в размерах или возникновения эмболии (закупорки сосуда).

Симптомы САК

Самым характерным проявлением САК является внезапное появление сильнейшей головной боли. У трети пациентов с этим заболеванием головная боль является единственным проявлением болезни.

Головная боль очень сильная, пациенты часто описывают ее, как самую тяжелую за всю жизнь. Некоторые из больных даже оглядываются с подозрением, что кто-то ударил их по затылку. Затем головная боль приобретает тупой характер, ее длительность обычно составляет 1–2 недели.

Примерно 10% случаев внезапного появления сильнейшей головной боли обусловлено развитием САК.

Субарахноидальное кровоизлияние может иметь и другие симптомы, к которым относятся:

• скованность в шее;
• тошнота и рвота;
• повышенная чувствительность к свету;
• нарушения зрения и двоение в глазах;
• нарушение речи;
• слабость в одной половине тела;
• потеря сознания;
• судороги.

Примерно 30–40% случаев САК развивается в состоянии покоя. В остальных 60–70% случаев кровоизлияние возникает во время физического или эмоционального напряжения.

Диагностика

Когда пациент попадает в больницу с подозрением на САК, врачи сперва выясняют его симптомы, собирают анамнез, проводят общий и неврологический осмотр.

Для подтверждения диагноза и определения источника кровотечения проводят следующие обследования:

• Компьютерная томография (КТ) – это неинвазивное (то есть без вмешательства в организм) рентгенологическое обследование, обеспечивающее детализированное изображение анатомических структур головного мозга. Этот метод очень полезен для обнаружения крови вокруг мозга. Более новая технология – КТ-ангиография – состоит во введении контраста в кровоток, благодаря чему можно увидеть сосуды головного мозга. КТ-ангиография позволяет обнаружить источник кровотечения.
• Спинномозговая пункция – это инвазивная процедура, при которой в субарахноидальное пространство спинномозгового канала вводится игла. Этот метод позволяет получить спинномозговую жидкость, наличие в которой крови говорит о субарахноидальном кровоизлиянии. Спинномозговую пункцию выполняют, если с помощью КТ не удалось установить диагноз, а у пациента есть типические симптомы САК.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это неинвазивное обследование, которое использует магнитное поле и радиочастотные волны для получения детального изображения мягких тканей головного мозга. Магнитно-резонансная ангиография – это то же самое МРТ, за исключением того, что с ее помощью исследуют кровеносные сосуды головного мозга.
• Ангиография – это инвазивная процедура, при которой через артерию в сосуды головного мозга заводится катетер. После правильного размещения катетера врач вводит через него контраст и делает серию рентгеноскопий, которые позволяют увидеть строение сосудов, их проходимость и наличие САК.

Снимок КТ головного мозга

Методы лечения

Если у человека установлен диагноз САК или есть обоснованное подозрение о наличии этого заболевания, его госпитализируют в отделение интенсивной терапии, неврологии или нейрохирургии. Эти отделения должны быть оборудованы медицинскими приборами и лекарственными средствами для поддержания жизненных функций организма (дыхание и кровообращение).

Первоначальное лечение САК направлено на:

• Стабилизацию состояния пациента.
• Предотвращение повторного кровотечения.
• Предотвращение дальнейшего повреждения головного мозга.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия используется для:

1. Снижения артериального давления и улучшения кровоснабжения поврежденных участков головного мозга.
2. Профилактики судорог, которые могут статьи последствиями состояния и ухудшить поражение мозга.
3. Облегчения головной боли.

Самым часто назначаемым препаратом при САК является нимодипин. Это лекарственное средство уменьшает риск ухудшения мозгового кровообращения, предотвращая вторичный спазм артерий головного мозга. Обычно нимодипин принимают в течение 3 недель до исчезновения риска вторичной ишемии мозга.

Побочные эффекты нимодипина включают:

• Ощущение приливов.
• Тошнота.
• Учащенное сердцебиение.
• Головные боли.
• Кожная сыпь.

Для облегчения головной боли применяют обезболивающие средства – морфин, кодеин и парацетамол.

Субарахноидальное кровоизлияние также лечат следующими препаратами:

• Противосудорожные средства (например, фенитоин) – для предотвращения судорог.
• Противорвотные средства (например, прометазин) – помогают устранить такие последствия, как тошнота и рвота.

Хирургическое лечение

Если обследование показало, что САК был вызван аневризмой головного мозга, врачи могут рекомендовать хирургическую процедуру для восстановления пораженного сосуда и предотвращения повторного эпизода кровотечения. Применяются две основные техники – нейрохирургическое клипирование и эндоваскулярная окклюзия.

Нейрохирургическое клипирование

Нейрохирургическое клипирование выполняют под общей анестезией. На коже головы нейрохирург делает разрез, затем удаляет небольшой участок кости черепа, получая доступ к головному мозгу пациента. После обнаружения аневризмы врач накладывает на ее шейку крошечную металлическую клипсу. Со временем место клипирования зарастает сосудистыми оболочками, что предотвращает увеличение аневризмы в размерах и ее повторный разрыв.

Схема нейрохирургического клипирования

Эндоваскулярная окклюзия

Эндоваскулярная окклюзия (перекрытие) также чаще всего проводится под общей анестезией. Процедура начинается с введения тоненького катетера в бедренную артерию в паху. Затем катетер под рентгенологическим контролем через кровеносные сосуды заводится в аневризму головного мозга. Через него в аневризму вводится крошечная платиновая спираль. Как только полость аневризмы заполняется спиралью, кровь уже в нее не попадает. Это предотвращает увеличение размеров выпячивания и снижает риск повторного разрыва.

Эндоваскулярная окклюзия аневризмы

Сравнение операций

Выбор между нейрохирургическим клипированием и эндоваскулярной окклюзией зависит от размеров, расположения и формы аневризмы. Нейрохирурги часто отдают преимущество окклюзии, так как эта операция имеет более низкий риск кратковременных осложнений (таких как судороги), чем клипирование. Однако долгосрочные преимущества эндоваскулярного вмешательства над нейрохирургической операцией неизвестны.

Пациенты, которым проводилась эндоваскулярная окклюзия, выписываются из больницы быстрее, чем больные после нейрохирургического клипирования, у них быстрее происходит восстановление. Но если эти хирургические вмешательства проводятся по неотложным показаниям, время выписки из больницы и время восстановления больше зависят от тяжести кровоизлияния и его последствий, а не от вида операции.

Осложнения САК

У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием возможно развитие тяжелых осложнений. К основным из них принадлежат:

1. Повторное кровотечение – это раннее тяжелое осложнение САК, которое развивается вследствие повторного разрыва аневризмы головного мозга. Риск его развития наиболее высокий в течение нескольких дней после первого эпизода кровоизлияния. При повторном кровотечении резко увеличивается вероятность инвалидизации или смерти, поэтому лечение аневризмы нужно проводить как можно быстрее.
2. Вторичная ишемия головного мозга – это частое и серьезное осложнение, которое развивается вследствие спазма кровеносных сосудов. При этом кровоснабжение мозга опасно ухудшается, что нарушает его функционирование и вызывает повреждение нейроцитов. Это осложнение чаще всего развивается в течение нескольких дней после первого эпизода САК. Симптомы вторичной ишемии мозга включают сонливость, которая может привести к коме, инсультоподобные признаки, такие как слабость в одной половине тела. Для предотвращения развития и лечения вазоспазма применяют нимодипин.
3. Гидроцефалия – это накопление жидкости в головном мозге, которое повышает внутричерепное давление и может привести к повреждению нейроцитов. Симптомы включают головные боли, тошнота, нарушения зрения, трудности при ходьбе. Субарахноидальное кровоизлияние осложняется гидроцефалией достаточно часто, так как оно может нарушить выработку и дренирование спинномозговой жидкости и привести к ее накоплению вокруг мозга. Гидроцефалию лечат с помощью спинномозговой пункции или имплантации в головной мозг специального катетера (шунта), который отводит избыток жидкости.

При субарахноидальном кровоизлиянии развиваются долгосрочные последствия, включая:

• Эпилепсию – это заболевание, при котором нарушена нормальная работа головного мозга, что приводит к повторяющимся эпизодам судорог. Эпилепсия развивается у 5% пациентов с САК. Существуют различные виды судорог, их длительность может составлять от пары секунд до нескольких минут. Эпилепсию лечат с помощью противосудорожных препаратов, таких как фенитоин или карбамазепин.
• Когнитивные нарушения – это заболевание, при котором человек страдает от трудностей с памятью, выполнением повседневных задач, концентрацией внимания. Большинство когнитивных функций улучшаются со временем, но проблемы с памятью могут стать постоянными.
• Эмоциональные проблемы – еще одно хроническое осложнение САК. У пациентов могут развиваться депрессия или тревожные расстройства (постоянное чувство беспокойства и страха). Для их облегчения применяют антидепрессанты и психотерапию.

Реабилитация после САК

Время восстановления после САК зависит от тяжести болезни. Реабилитация может оказаться очень тяжелым процессом, пациенты могут добиваться сперва хороших результатов, а затем испытать неудачу. Ускорить реабилитацию и улучшить ее результаты помогают реабилитологи, физиотерапевты, логопеды и врачи лечебной физкультуры.

Реабилитация после САК:

Проблема	Описание
Чрезмерная усталость	В течение первых месяцев после развития САК большинство пациентов чувствует себя очень усталыми. Даже простые задания, такие как покупки в магазине, могут истощать больных. Помочь могут регулярные прогулки длительностью 20–30 минут в расслабляющей обстановке.
Проблемы со сном	У многих больных после САК развивается бессонница. Помочь может соблюдение четкого графика – ложиться спать и вставать с кровати нужно в одно и то же время. Также необходимо выделить время для отдыха во время работы.
Головная боль	Хотя головная боль и не столь сильная, как в момент кровоизлияния, у многих пациентов она наблюдается достаточно долго. Контролировать ее можно с помощью обезболивающих препаратов (парацетамол). Уменьшить частоту и тяжесть этих головных болей можно с помощью приема достаточного количества жидкости, ограничения употребления спиртных напитков и кофеина.
Утрата чувствительности или движений	После САК некоторые пациенты страдают от мышечной слабости или ухудшения чувствительности в конечностях. Восстановить их помогают занятия с реабилитологом и врачом лечебной физкультуры.
Проблемы со зрением	У больных с САК часто появляются размытость зрения, черные пятна и двоение в глазах. В большинстве случаев они постепенно улучшаются в течение нескольких месяцев. Лечение проводит офтальмолог.

Прогноз

Хотя смертность от САК за последние три десятилетия и снизилась, это заболевание продолжает оставаться очень опасным. Согласно статистическим данным:

• Примерно 10–15% пациентов умирает до прибытия в больницу.
• Около 25% больных умирает в течение 24 часов.
• В течение первого месяца умирает 40% госпитализированных пациентов.
• За полгода умирает примерно половина от всех людей с субарахноидальным кровоизлиянием. Более трети выживших пациентов имеют тяжелый неврологический дефицит.
• Лишь 25% больных говорят, что их состояние после перенесенного САК полностью восстановилось.

Источник