Механизм действия тромболитиков, показания, побочные эффекты

Из этой статьи вы узнаете: как действуют тромболитики, кому и для чего их назначают. Разновидности препаратов. Побочные эффекты, взаимодействие с другими лекарствами, противопоказания.

Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Тромболитики (фибринолитики) – это препараты, действие которых направлено на разрушение тромбов. В отличие от антиагрегантов и антикоагулянтов, которые понижают вязкость крови и предотвращают тромбообразование, тромболитики способны растворять уже сформировавшиеся тромбы. Поэтому антиагреганты и антикоагулянты – это профилактика тромбов, а тромболитики – их лечение.

Вводит препарат этой группы только опытный реаниматолог либо кардиолог в условиях стационара.

Механизм действия

За «вязкость» крови отвечает особый белок – фибрин. Когда в крови его недостаточно – появляется склонность к кровотечениям и замедляется процесс свертывания при повреждениях тканей. А вот когда его уровень повышен – из него образуются тромбы.

Расщепляет чрезмерное количество фибрина специальный фермент – плазмин. Процесс расщепления называется фибринолиз. В крови этот фермент присутствует в большом количестве в неактивной форме – в виде плазминогена. И только при необходимости он превращается в плазмин.

Механизм физиологического фибринолиза

У здоровых людей количество фибрина и плазмина в крови уравновешено, а вот при склонности к тромбообразованию уровень плазмина понижен.

Тромболитические препараты (другое название – фибринолитики) активируют рассасывание тромбов, превращая плазминоген в плазмин, который способен расщеплять фибрин – белок, формирующий тромбы.

Показания

Фибринолитики назначают при таких патологиях:

• Инфаркт миокарда, спровоцированный тромбом.
• Ишемический инсульт.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Тромбоз любых крупных артерий или вен.
• Внутрисердечные тромбы.

Медикаментозное лечение тромбоза целесообразно не позднее, чем в течение 3 суток с момента образования тромба. А наиболее эффективно оно в первые 6 часов.

Разновидности тромболитиков

По новизне и эффективности препараты этой группы разделяют на 3 поколения.

Поколения тромболитиков:

1 поколение	2 поколение	3 поколение
Стрептокиназа	Альтеплаза	Ретаплаза
Урокиназа	Проурокиназа	Тенектеплаза
	Актилаза

Первым препаратом, который имеет тромболитическую активность, стала Стрептокиназа. Этот фермент вырабатывают бактерии – бета-гемолитические стрептококки. Впервые был описан фибринолитический эффект этого вещества еще в 1940 году.

Несмотря на эффективность средства, оно очень часто вызывает аллергические реакции.

Более того, и Стрептокиназа, и Урокиназа провоцируют расщепление не только опасного фибрина, сформировавшего тромб, но и фибриногена, протромбина, фактора свертываемости 5 и фактора свертываемости 8. Это очень чревато кровотечениями.

Эти недостатки первых тромболитиков и побудили ученых заниматься разработкой новых, более безопасных для организма фибринолитических средств.

Тромболитики 2 и 3 поколений более избирательны. Они воздействуют в большей мере целенаправленно на тромб и не так сильно разжижают кровь. Это минимизирует кровотечения, как побочный эффект тромболитической терапии. Однако риск кровотечения все равно сохраняется, особенно если есть предрасполагающие факторы (при их наличии применение препаратов противопоказано).

В современной медицинской практике используют преимущественно тромболитики 2 поколения, так как они более безопасны, чем препараты 1 поколения.

Противопоказания

Не проводят тромболитическую терапию в таких случаях:

• Обильные внутренние кровотечения в последние полгода.
• Хирургические операции на спинном или головном мозге в анамнезе.
• Геморрагический диатез.
• Воспалительные заболевания сосудов.
• Подозрение на геморрагический инсульт
• Тяжелая артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозному контролю (систолическое АД выше 185 мм рт. ст. либо диастолическое выше 110 мм рт. ст.).
• Недавняя черепно-мозговая травма.
• Перенесенная 10 дней и позже тяжелая травма или хирургическая операция.
• Роды (10 дней назад и позднее).
• Проведенная менее 10 дней назад пункция подключичной или яремной вены и других сосудов, которые невозможно прижать.
• Сердечно-легочная реанимация, которая длилась более 2-х минут, а также та, которая спровоцировала травмы.
• Печеночная недостаточность, тяжелые заболевания печени (цирроз, гепатит и т. п.).
• Варикозное расширение вен пищевода.
• Гемморрагическая ретинопатия (склонность к кровоизлияниям в сетчатку, часто встречается при диабете).
• Обострение язвенной болезни в последние 3 месяца.
• Панкреатит в острой форме.
• Эндокардит бактериальной природы.
• Аневризмы и другие аномалии крупных артерий либо вен.
• Опухоли с повышенным риском кровотечения, особенно в органах ЖКТ, в легких, головном мозге.
• Геморрагический инсульт в анамнезе.
• Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе.
• Тяжело протекающий ишемический инсульт, с судорогами в числе симптомов.
• Туберкулез с кровохарканием.
• Индивидуальная непереносимость препарата.

Геморрагический инсульт

Также существуют противопоказания, касающиеся состояния крови на данный момент. Тромболитики противопоказаны, если анализ крови показал следующие отклонения:

• Уровень сахара выше 400 миллиграмм на децилитр или меньше 50 мг/дл.
• Количество тромбоцитов менее 100000 на мм3.

Если препарат используют при инсульте, то есть возрастные ограничения. Фибринолитики обычно не вводят при инсульте пациентам младше 18 и старше 80 лет.

Взаимодействие с другими лекарствами

Препараты для тромболитической терапии не вводят на фоне приема пациентами антикоагулянтов (таких как Варфарин).

При одновременном применении со средствами, которые влияют на уровень тромбоцитов (антибиотики группы цефалоспоринов, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды), увеличивается риск кровотечения.

У пациентов, принимавших на постоянной основе антиагреганты, также повышается риск кровотечения. Врач обязательно учитывает это при расчете дозировки тромболитиков.

Если пациент незадолго до введения фибринолитика принимал ингибиторы АПФ, повышается риск аллергической реакции.

Побочные эффекты

Основной побочный эффект всех тромболитиков – кровотечения:

1. Наружные. Из недавно поврежденных сосудов, например, из которых брали кровь на анализ. Из десен, носа.
2. Кровоизлияния в кожу. В виде петехий (точек), синяков

Петехиальные кровоизлияния

3. Внутренние. Из слизистых желудочно-кишечного тракта, органов мочеполовой системы. Кровоизлияния в забрюшинное пространство. В головной мозг (проявляются неврологическими симптомами: судорогами, расстройствами речи, заторможенностью). Реже – кровотечения из паренхиматозных органов (печени, надпочечников, селезенки, поджелудочной, щитовидной и других желез, легких).

Внутренние кровотечения у пациентов без противопоказаний встречаются довольно редко.

Также могут наблюдаться аритмии (которые потребуют применения антиаритмических медикаментов), снижение артериального давления, тошнота, рвота, повышение температуры тела.

При аллергической реакции на препарат появляются сыпь, спазм бронхов, отеки, снижение давления. Аллергия на медикамент может привести к смертельно опасному анафилактическому шоку. Поэтому важно вовремя применить противоаллергические средства при появлении первых же симптомов.

Побочные эффекты наиболее выражены у средств 1 поколения. При применении фибринолитиков 2 и 3 поколений они возникают реже и протекают не так тяжело.

При применении тромболитиков 1 поколения возможны настолько обильные кровотечения, что понадобится переливание крови.

Дальнейшее лечение

Ответной реакцией организма на резкое разжижение крови становится повышенная выработка тромбина – вещества, которые повышает тромбообразование. Это может привести к рецидиву тромбоза. Для профилактики могут повторно вводить тромболитик 2 или 3 поколения (но не 1-го из-за более высокой кровоточивости после их применения).

Вместо повторного введения фибринолитика, для профилактики повторного образования тромбов, могут использовать антикоагулянты (гепарин) либо антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту).

Передозировка

Так как препарат быстро выводится из организма, передозировка возникает редко. Однако она очень опасна, так как провоцирует обильные кровотечения, после которых требуется переливание крови.

Для устранения передозировки прекращают введение препарата. Также могут вводить антифибринолитики (ингибиторы фибринолиза) – препараты с обратным действием, которые восстанавливают свертываемость крови и останавливают кровотечение. Наиболее распространенный медикамент этой группы – аминокапроновая кислота.

Источник