Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Кардиолог онлайн

Кардиохирург онлайн

• Главная
• Пациентам
• Кардиохирургия
• Перед операцией на сердце

Перед операцией на сердце

Если вы располагаете временем — в несколько дней или недель, чтобы приготовиться к операции, помните, что это именно тот период, когда вам необходимо максимально заботиться о себе. Постарайтесь: питаться надлежащим образом, отдыхать, больше ходить или выполнять предписанные врачом упражнения, не курить.

Правильное питание

Старайтесь есть здоровую пищу ежедневно и регулярно, даже если не ощущаете голода. Вашему организму необходимо получать достаточно витаминов и белков. Надлежащее питание помогает легче выздоравливать и лучше себя чувствовать после операции.

Отдых

Всячески избегайте утомляться перед операцией. Чем лучше вы отдохнете, тем крепче будет ваш организм. Если звонят друзья или знакомые, желающие посетить вас, отвечайте, что вы сейчас хотели бы отдохнуть. Они наверняка поймут вас, и не обидятся.

Упражнения

Совершайте прогулки или выполняйте любые другие рекомендованные вашим врачом упражнения. Это поможет вам расслабиться и снять мышечное напряжение. Очень полезно ходить по ровной поверхности. Если чувствуете дискомфорт в работе сердца, останавливайтесь.

Курение

Курение вредит легким и сердцу, поскольку:

• способствует возникновению атеросклероза,
• повышает кровяное давление,
• вынуждает сердце работать более активно,
• сужает коронарные артерии и кровеносные сосуды,
• увеличивает количество слизи в легких.

Таким образом, перед любой операцией лучше воздерживаться от курения, хотя бы и на короткий срок. Станет легче дышать, и сердце не будет чересчур перегружено.
Разумеется, отказаться от курения нелегко, особенно когда вы нервничаете и испытываете стресс перед операцией. Приведенные ниже советы могут быть вам полезны.
Закуривайте сигарету один раз в день. Попросите членов своей семьи и друзей не курить в вашем присутствии. Когда приходит охота закурить, займите себя чем-либо другим: пойдите погулять, придумайте какую-нибудь работу, чтобы были заняты руки.

В больнице

Если вам прежде приходилось лежать в больнице, то вы кое-что о ней уже знаете. Если же не приходилось, то поначалу ваше самочувствие будет несколько странным, ибо не так легко быть больным. Приведенные советы помогут вам освоиться.

История болезни

• были ли у вас другие проблемы со здоровьем или операции,
• о симптомах последнего времени,
• об аллергии к пище и лекарствам,
• о заболевании желтухой

Лекарства

Необходимо знать названия всех лекарств, которые вы употребляете, сколько и когда их принимаете, включая лекарства от простуды, витамины и аспирин. Привезите в больницу лекарства или их список.

Подпись, подтверждающая ваше согласие

Перед любой операцией вас попросят дать письменное согласие на предлагаемое вам лечение. Если вы не можете подписаться сами, это должен сделать член вашей семьи или уполномоченное вами лицо.

• каков график приема пищи и лекарств,
• как пользоваться сигнализацией, размещенной у кровати,
• как сконструирована кровать,
• в какие часы разрешено посещать больных.

Если ваша медсестра узнает следующие подробности, ей будет легче ухаживать за вами:

• как связаться с вашими близкими,
• какую пищу вы не любите или она вызывает у вас аллергию,
• есть ли у вас проблемы со зрением или слухом,
• кто будет ухаживать за вами после операции,
• сообщите любую информацию о семье, доме, работе, которой вы склонны поделиться.

Анестезиолог навестит вас, расскажет о предоперационном приеме лекарств и общем обезболивании, искусственном кровообращении, возможных проблемах в деятельности сердца и о лекарствах, которые вам введут в операционной. Вы получите перед операцией так называемую премедикацию в виде таблеток и инъекции.

Операционная

Наконец вы в операционной. Перед тем как начать операцию, врачи подсоединят к вам специальные трубки (катетеры). Это необходимо, чтобы во время операции и после нее постоянно наблюдать ваши жизненные показатели (частоту и ритм сокращений сердца, уровень кровяного давления и давление внутри полостей сердца).

Катетеры вкалыванием вводятся в артерии и вены, после того как вы заснете. Несмотря на то, что несколько таких трубок подсоединены в области шеи, вы сможете двигать головой. Обычно применяются следующие трубки, катетеры и провода:

Источник: cardiolog.org

Подготовка к операции на сердце

Врачи часто используют фразу «рутинная операция на сердце».

Но в то время как операция на сердце — обычное дело для опытной операционной бригады, она вовсе не рутинная процедура для пациента, подвергающегося операции, и его семьи. Операция на сердце — это большое дело. Она может оказаться спасительной, но она к тому же изменяет жизнь. И конечно, всегда есть риск, иногда небольшой, а иногда и существенный. Мы расскажем вам, как контролировать это испытание и снизить риск. Понимание всех связанных с операцией процессов, начиная от выбора правильного кардиохирурга, кончая борьбой с послеоперационной депрессией, критически важно для обеспечения наилучшего исхода операции на сердце.

Перед операцией на открытом сердце пациенты и члены их семей часто переживают потрясение. Они не знают, какие вопросы задавать и как следует готовиться к операции. И при этом все происходит быстро. Пациентов часто от кардиолога направляют прямо к хирургу, а потом в операционную, и все это в течение нескольких дней. Такая спешка в операционную необходима в неотложных ситуациях, но большинство операций на сердце являются плановыми, и, значит, у пациента есть время, чтобы изучить проблему, задать вопросы и выстроить оптимальный план операции.

Первый шаг в подготовке к операции на сердце состоит в самообразовании. Прежде чем купить новую машину или выбрать ноутбук, вы тратите время, чтобы собрать информацию, — ищете сведения в Интернете, читаете отзывы покупателей и даже пытаетесь протестировать продукт. Хотя вы и не можете взять своего кардиохирурга на тест-драйв, в ваших силах собрать информацию и убедиться, что вы находитесь в нужном месте и получаете правильные процедуры.

Выбор лучшего кардиохирурга и получение технически первоклассной операции очень важны, но они представляют собой лишь первые этапы опыта операции на сердце. Типичная операция на сердце, как правило, длится около четырех часов. Восстановление займет несколько недель или месяцев, его продолжительность и успех зависят частично и от того, как вы операцию перенесли. Теперь вы сами будете заботиться о своем выздоровлении. Есть некоторые тайны для обеспечения быстрого, успешного восстановления, и первая — понимать, что с вами происходит, в том числе знать способы правильного восстановления, а также признаки опасности, сигналы проблем. Раннее осознание мелких изменений может предотвратить серьезные инфекции, затяжную депрессию и множество других осложнений.

Вы должны подходить к операции на сердце как с основательным пониманием всего процесса, так и с хорошо продуманным планом, чтобы все прошло удачно. Вы должны принимать активное участие с самого начала.

Узнав новость, не торопитесь

Кардиолог обычно бросает бомбу, говоря пациенту, что его сердце требует хирургического вмешательства. Когда вы слышите такую новость, остановитесь на минуту и дайте себе почувствовать все эмоции, которые поднимаются на поверхность. Затем сделайте глубокий вдох и начинайте предпринимать шаги, чтобы взять под контроль процесс и поставить себя на путь к успеху операции. Если вы не в чрезвычайной ситуации, не испытываете боли в груди, острой одышки, у вас есть время собрать информацию, чтобы сделать правильный выбор.

Вот три вопроса, которые вы должны сразу же задать своему кардиологу:

1. Что у меня не так с сердцем?
2. После операции я проживу дольше?
3. После операции я буду чувствовать себя лучше?

Задавайте эти вопросы своему кардиологу и каждому из хирургов, с которыми будете беседовать. Вы должны делать операцию на сердце, только если что-то нарушено и исправление пойдет вам на пользу. Хотя это правило звучит довольно просто, его часто упускают из виду. Не поддавайтесь порыву «починить» сердце только потому, что оно, как оказалось, «сломано». У многих людей имеются неугрожающие нарушения сердечной деятельности, с которыми можно справиться и без хирургического вмешательства. Вы должны делать операцию на сердце, только если она поможет вам жить дольше и чувствовать себя лучше.

После получения ответов на эти три вопроса наступает время встретиться с хирургами. «Да, — говорим мы хирургам, — но. » Ваш кардиолог будет рекомендовать определенного кардиохирурга, которого он (или она) знает и которому доверяет. Шансы, что это хорошая рекомендация, высоки. Но вы все равно должны потратить некоторое время на то, чтобы узнать об этом хирурге и рассмотреть возможность получения второго мнения. Для того чтобы убедиться, что у вас самая лучшая из всех возможных кардиобригада, вы должны понимать, как оценивать кардиохирургов и больницы.

Выбираем хирурга и больницу

Это одно из самых важных решений в вашей жизни. Но как вы можете судить о квалификации хирурга и качестве больницы?

Традиционные методом определения качества является оценка числа процедур, которые выполняет хирург или больница. Основная идея заключается в том, что операция на сердце в какой-то степени похожа на гольф или теннис; если вы будете практиковаться в своем ударе часами, то станете неплохим игроком. В самом деле, есть все основания утверждать, что практика способствует совершенству в кардиохирургии.

Преимущества большого объема выполняемых операций:

• мастерство хирурга возрастает;
• число технических ошибок снижается;
• квалификация анестезиолога повышается;
• послеоперационный уход хорошо налажен;
• согласованность действий бригады улучшается;
• лечение осложнений проходит более эффективно;

Имея в виду все эти факторы, пациенты и члены их семей часто спрашивают хирурга: «Сколько таких операций вы сделали?» Это хороший вопрос. Но не единственный.

Существует взаимосвязь между общим числом выполненных хирургических вмешательств и результатами операций, но все не так просто, как вы думаете. Операции аортокоронарного шунтирования (АКШ для краткости) — наиболее распространенный тип кардиохирургии и наиболее часто выполняемая комплексная операция в мире. В общем, больницы и хирурги, которые делают много процедур АКШ, имеют более низкую смертность, чем те, которые делают их в меньшем количестве. Например, риск смерти от шунтирования 2,6% в больницах, где делают меньше 100 операций в год, по сравнению с 1,7% в больницах, где делают за тот же отрезок времени больше 450 операций. Кажется, что разница совсем небольшая, но это означает, что в больнице с меньшим объемом кардиохирургии смертность увеличилась на 49%. А это большая разница.

Тем не менее вы не можете безоглядно применить правило, что большая численность операций — безоговорочное условие хорошего их результата. Некоторые центры с низким объемом операций демонстрируют отличные результаты, а некоторые больницы с большим объемом операций — результаты ниже среднего. Анализируя данные более внимательно, мы видим, что почти во всех центрах операции успешны у пациентов с низким уровнем риска. Однако пожилые пациенты с многочисленными медицинскими проблемами: сахарным диабетом, почечной недостаточностью, плохим сердцем — имеют тенденцию получить лучшие результаты у занятых хирургов в больницах с большими объемами операций. Если вы попадаете в одну из этих категорий высокого риска, то не пожалеете, если обратитесь к хирургу и в больницу, где делают большой объем операций. Если вы пациент-АКШ с низким риском, вам вполне подойдет больница с небольшим объемом таких операций.

Неплохо было бы узнать число процедур АКШ, которые выполняет ваш потенциальный хирург ежегодно. Но вам необходима более подробная информация о хирурге и о больнице до согласия на операцию. Каковы фактические результаты? Какой процент больных умирает в результате хирургической операции или страдает от тяжелых осложнений (инсульт, инфаркт, инфекции)? Хирург должен привести вам свою статистику. При работе опытной бригады хирургов у пациентов с низким риском каждое из этих осложнений должно возникать менее чем у 1% пациентов.

Выше сказанное относится к АКШ, наиболее распространенному типу операции на сердце. Эту процедуру выполняют почти все кардиохирурги, и у вас есть много вариантов при выборе врача и больницы. Другие сердечные заболевания требуют хирургов, которые специализируются на конкретных видах операций. Если вам нужна хирургия сердечного клапана, реконструкция аорты при аневризме, лечение неправильного сердечного ритма или операция на сердечной мышце (кардиомиопатия). вы должны искать специалиста. Найдите правильного врача с помощью комбинации трех стратегий: 1) попросите своего кардиолога порекомендовать вам хирурга с этой специализацией; 2) зайдите на сайты крупных хорошо известных медицинских центров; 3) поищите информацию о своей болезни в Интернете. Для большинства заболеваний найдется несколько хирургов и программ. Когда вы встретитесь с потенциальными хирургами, задайте те же вопросы об объемах и результатах хирургических операций, которые мы наметили для операции АКШ.

Встреча с хирургом: основные вопросы

Вам не нужно быть таким специалистом в судебном процессе, чтобы знать важные вопросы, которые следует задать вашему хирургу. А хирург не должен вести себя как свидетель противной стороны. На самом деле, если хирург умеет общаться с пациентами, он (или она) даст вам ответы на ваши вопросы, прежде чем вы успеете их задать. Однако, если такие важные проблемы, как риск заражения, переливание крови, обезболивание и оперативный подход, не обсуждаются на вашей первой встрече, вполне разумно, чтобы вы сказали: «У меня есть несколько вопросов, на которые я надеюсь получить ответ. Я искренне благодарю за то, что вы нашли время выслушать их».

Ни один разумный хирург не будет отмахиваться от такой просьбы. Если вы столкнулись с врачом, который слишком занят или высокомерен, чтобы отвечать на ваши вопросы, найдите себе нового хирурга.

Каждая операция имеет свои технические особенности, однако определенные вопросы касаются всех видов операций на сердце. Как мы подчеркивали ранее, вам следует начать с выяснения того, как много процедур, таких как ваша, выполнил хирург и каковы общие результаты этого хирурга, в том числе риск смерти и осложнений. Вам нужен опытный хирург с отличными результатами, которые подтверждаются цифрами. Если хирург стремится сделать вам операцию, потому что всегда хотел сделать подобную операцию, но еще ни разу не пробовал, оставим его с восторженным стремлением и обратимся к хирургу, который уже имеет послужной список.

Как только вы найдете подходящего хирурга, настает время немного глубже покопаться в опыте больницы и плане операций. Нас часто спрашивают об инфекциях, переливании крови, неврологических проблемах и обезболивании. Позвольте дать вам некоторую информацию на эти темы, чтобы вы могли вести продуктивную дискуссию со своим хирургом.

Инфекции

Внутрибольничная инфекция может подорвать ваше восстановление и уничтожить результаты отличной работы. В Соединенных Штатах, например, ежегодно возникает 1,7 миллиона случаев внутрибольничных инфекций, которые влекут за собой 100 тысяч смертей. Опасные инфекции после операции на сердце возникают у 1—3% пациентов.* По большей части этих инфекций можно избежать путем тщательной антисептики. В этом отношении даже простое мытье рук очень важно — подробнее об этом через минуту.

Любая послеоперационная инфекция — это плохо, но инфекция МУЗС (эпидемический штамм метициллин устойчивого золотистого стафилококка Staphylococcus aureus) особенно опасна, и ее трудно лечить. Многие больницы имеют программы, направленные на предотвращение МУЗС и других инфекций. Хотя в последние годы внутри-больничные МУЗС-инфекции значительно снизились, они не исчезли полностью. Инфекции, как правило, сигнализируют о системной проблеме в больнице. Спросите вашего хирурга о риске инфекции и узнайте, не находятся ли ваша больница и хирург в сердце кластера инфекции; если все так и есть, вам нужно искать другую больницу и другого хирурга.

Переливание крови

Второй важный момент, на который вам следует обратить внимание, когда вы встречаетесь с хирургом, — это переливание крови. 20% всех переливаний крови в США делают в процессе операции на сердце. Понадобится ли вам переливание крови во время вашей операции на сердце? Должны ли вы сдать собственную кровь, чтобы вам ее влили после операции? Чтобы ответить на эти вопросы, мы должны поговорить о рисках и пользе переливания крови.

Когда вам делают переливание крови, вы получаете трансплантат от другого человека. Трансплантат — это не целый орган, и он не является постоянным, ведь красные кровяные клетки живут в кровотоке лишь три-четыре месяца. Но люди по-прежнему настороженно относятся к переливанию крови; одна треть населения считает, что переливание крови небезопасно. Самая большая проблема заключается в том, что получение крови другого человека может привести к болезни и инфекции.

Истина в том, что сегодня переливание крови достаточно безопасно, но, как и при любой медицинской процедуре, нужно взвесить все риски и выгоды. Риски, связанные с переливанием крови, делятся на три основные категории: инфекции, иммунологическая реакция и техническая ошибка. Осложнение, которое мы должны добавить к этому списку, — это волнение, многие пациенты очень волнуются, когда узнают, что им нужно делать переливание крови. Мы рассеем это волнение.

Как показывает опыт, серьезные осложнения встречаются редко. Каждая доза донорской крови тщательно исследуется на инфекционные заболевания. Если у пациента анемия (низкий уровень эритроцитов в крови), снижение доставки кислорода в ткани может вызвать серьезные повреждения внутренних органов, то переливание крови может оказаться спасительным, а также ускорить восстановление.

На этом основании давайте решать вопрос, понадобится ли вам переливание крови при операции на сердце. Ответ зависит от вашего личного профиля и типа операции, которую вам будут делать. Примерно одной трети пациентов при операции на открытом сердце требуется переливание крови, но некоторым пациентам переливание потребуется с большей вероятностью, чем другим. В зону наибольшего риска входят больные, у которых была анемия до операции, невысокие люди (в частности, маленькие женщины), пожилые люди, те, кому требуется сложная повторная операция или неотложная хирургия, и люди с заболеваниями почек. Кроме того, если вы до операции принимали аспирин или клопидогрель, ваш риск необходимости переливания крови увеличивается; вот почему прием лекарств, которые препятствуют функции тромбоцитов и свертыванию крови, нужно прекратить за пять дней до операции на сердце. Если вы входите в одну или более из этих групп, то шансы, что вам потребуется переливание крови во время операции на сердце, увеличиваются.

Что вы можете сделать, чтобы избежать переливания крови? Если ваш предоперационный анализ крови показывает, что у вас анемия, вашу анемию нужно исследовать перед операцией. Кровопотеря через желудочно-кишечный тракт (язва желудка, проблемы с кишечником, геморрой) является относительно распространенной, и ее следует лечить. Диета с низким содержанием железа может также внести свой вклад. Если у вас умеренная анемия (уровень гемоглобина менее 12 мг/дл), принимайте добавки железа (и соблюдайте диету с высоким содержанием клетчатки или принимайте слабительное, чтобы предотвратить железоиндуцированный запор) несколько недель до операции. Это может достаточно увеличить количество красных кровяных клеток, чтобы избежать переливания.

Многие заинтересованы в сдаче собственной крови до операции, идея в том, что они получат свою кровь и таким образом им удастся избежать контакта с чужой кровью. Практика сдачи собственной крови и получение ее во время или после операции, называемая аутологичным донорством крови, в немилости у кардиохирургов. Пациент с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями может не выдержать предоперационную сдачу крови. Кроме того, кровь должна быть сдана за несколько недель до операции. Это означает, что кровь будет негодна к тому времени, когда пациент должен будет получить ее обратно. Кровь имеет ограниченный срок годности, и чем дольше она находится вне тела, тем менее эффективно будет переливание. Крупные исследования показали, что в аутологичном донорстве крови нет никаких медицинских преимуществ.

Если врач говорит, что после операции вам нужно переливание крови, задайте несколько вопросов, прежде чем соглашаться. Как это может вам помочь? Если переливание повысит у вас кровяное давление, увеличит приток крови к почкам или сердцу или заставит вас чувствовать себя сильнее и уменьшит одышку, оно ускорит ваше выздоровление. И еще узнайте свой уровень гемоглобина. Если он 10 мг/дл или выше, переливания крови, как правило, не потребуется.

Хотя вам не обязательно знать свою группу крови, вы непременно должны обратить внимание на процесс переливания крови. Перед тем как пакет с кровью повесят на вашу стойку для внутривенного вливания, должна быть проведена проверка двумя сотрудниками, чтобы убедиться, что вы получаете дозу правильной донорской крови. Двое проверяющих кровь должны произнести вслух ваше имя, идентификационный больничный номер, сверяя, чтобы информация о вас на больничном браслете совпадала с информацией на этикетке пакета с кровью. Сделайте эту проверку не двойной, а тройной — убедитесь, что они называют ваше имя, а не вашего соседа по палате.

Неврологические нарушения

Недавно университетский профессор антропологии позвонил нам, чтобы отложить свою операцию по замене аортального клапана на шесть месяцев, чтобы у него пе^ед операцией было время подать заявку на получение гранта. Хотя подавать заявку на финансирование нужно не за двенадцать месяцев, он счел, что после операции на сердце его умственные способности не будут на высоте, поэтому и хотел написать по возможности лучшую заявку до того, как наступит спад его мыслительных способностей.

У нас оказалось в связи с этим две проблемы. Во-первых, ЭхоКГ и анамнез показывали, что у него серьезный и симптоматический стеноз аортального клапана. Это означало, что существует реальный риск смертельного исхода, если мы отложим операцию. Во-вторых, дезинформация: операции на сердце редко вызывают стойкое снижение когнитивной функции.

Когда мы собрались, чтобы обосновать наши рекомендации по быстрейшему проведению хирургического вмешательства, мы объясняли, что существуем небольшой риск инсульта во время операции на сердце — это, как правило, около 1%. Инсульт — это основная неврологическая проблема при операции на сердце, но он не является обычным осложнением. Сразу после операции на сердце, как и после любой операции, затяжные последствия анестезии вызывают усталость и временное нарушение кратковременной памяти. Такое состояние длится несколько недель, но практически всегда проходит без последствий. Вполне можно ожидать, что операции на сердце исправляют сердце, не причиняя вреда мозгу.

Болеутоляющие

«Мне будет очень больно? Каким образом вы сумеете контролировать мою боль?» Это вполне правомерные вопросы. Хотя только трети больных понадобится переливание крови при кардиохирургии, купирование боли требуется 100% пациентов. Мы были удивлены числом пациентов, которые не задают вопросов о купировании боли.

Вы определенно должны поднять вопрос о купировании боли перед вашим хирургом и ожидать хорошо продуманного ответа на ваш вопрос. Вам нужен ответ, который выходит за рамки «не волнуйтесь, мы об этом позаботимся» или «боль после операции неизбежна».

Какой-то дискомфорт обязательно возникнет, но он не должен быть экстремальным. Ваша хирургическая бригада может и должна принимать меры, чтобы умерить вам боль. Если у вас разрез на груди сбоку, врач может ввести туда долгодействующую местную анестезию прежде, чем вы очнетесь; блокада нервов такого рода, аналогичная той, которую делает стоматолог, чрезвычайно эффективна. Кроме того, анестезиолог или хирург должен убедиться, что вы получаете внутривенные обезболивающие, прежде чем вы придете в себя. Они могут включать в себя наркотическое средство, а если у вас нет заболеваний коронарных артерий, ненаркотическое мотриноподобное1 соединение под названием кеторолак (торадол). Если у вас есть опыт тошноты от болеутоляющих лекарств в прошлом, скажите об этом врачам перед операцией, чтобы они смогли создать стратегию обезболивания, которая подошла бы вам.

Спросите у хирурга, будут ли вам давать болеутоляющие круглосуточно (каждые четыре—шесть часов), или же вы должны просить лекарства от боли. Как правило, предпочтительнее принимать их регулярно, а не ждать, когда возникнет боль, а уж потом просить лекарство. Многие больницы используют контролируемое пациентом обезболивание (КПО), когда пациент нажимает кнопку и болеутоляющее автоматически вводится с помощью насоса через капельницу в руку. Если вам нравится действовать без посредника и брать ответственность на себя, сообщите врачу, что вы хотите попробовать этот вариант. Помните, хорошо выполненный план контроля боли ускорит ваше выздоровление, сократит срок пребывания в больнице и внесет ценный вклад в ваш жизненный опыт в целом.

Вы выпишетесь из больницы с несколькими рецептами, в том числе и с рецептом на обезболивающее. Принимайте препараты для обезболивания. Вам будет легче заниматься физическими упражнениями и хорошо высыпаться — два важных элемента, необходимые для полного выздоровления. Рассчитывайте, что вам придется пользоваться наркотическими анальгетиками до од- ого месяца. После этого будет помогать тайленол или мотрин, хотя вы должны обсудить применение мотрина с вашим врачом, особенно если вы принимаете аспирин или варфарин (кумадин), так как каждое из этих лекарств ухудшает свертываемость крови.

Не забывайте мыть руки!

Это послание вы должны передать членам семьи, гостям и, самое главное, вашим врачам и медсестрам. Передача бактерий с рук медперсонала является основным источником перекрестного заражения в больница) Научные исследования доказывают, что эту инфекцию можно предотвратить путем мытья рук. Тем не менее необходимое мытье рук производится больничным персоналом только 48% рабочего времени. Медсестры в этом отношении лучше, чем врачи. Особенно небрежное отношение к мытью рук обычно наблюдается по выходным.

Проблемы в том, что бактерии всегда присутствуют в больницах и немытые руки перенесут их на вас. Одно исследование показало, что 25% клавиш больничных компьютеров положительны по культуре на эпидемический штамм метициллин устойчивого золотистого стафилококка. Так что будьте предусмотрительны. Любой приходящий в вашу больничную палату должен мыть руки, как при входе, так и при выходе, — даже медсестры или врач, которые будут носить перчатки. Обычное мыло и вода, и более новые антисептические средства — все это вполне приемлемые варианты. Ваша задача — убедиться, что все моют руки. В одном английском исследовании пациенты были проинструктированы спрашивать медперсонал: «Вы мыли руки?» — перед тем, как непосредственно контактировать с ними. Пациенты с неохотой напоминали об этом своему медперсоналу — всего 35% пациентов были готовы задавать этот вопрос врачам. Но эта программа увеличила мытье рук на 50%. Не стесняйтесь — убедитесь, что все, кто входит в вашу палату, моют руки. Вам нужна их забота. Вам нужна их медицинская помощь. Но вам не нужны их бактерии.

Источник: www.sweli.ru

Подготовка к операции и наркозу. Что важно сделать?

Правильная подготовка к операции как и последующее строгое соблюдение правил послеоперационного режима имеет существенное значение для здоровья пациента, готовящегося к оперативному лечению.

Подготовка к операции начинается еще задолго до госпитализации в лечебное учреждение. Она включает в себя не только ряд важных мероприятий по улучшению состояние здоровья, подготовке необходимой одежды, средств личной гигиены, предметов, позволяющих заполнить свободное от лечения время, но и выработку определенного психологического настроя, заключающегося в спокойном, взвешенном, правильном и трезвом отношении к предстоящей анестезии и оперативному вмешательству.

Внимательное изучение страничек нашего сайта позволит получить ответы на многие волнующие вопросы, касающиеся предстоящей анестезии и операции, что обязательно уменьшит Ваше беспокойство и тревогу, что, в свою очередь, станет хорошей предпосылкой для удачного течения предстоящего наркоза и операции.

Правильная подготовка пациента к операции в большой степени определяет гладкость течение самой анестезии и операции, значительно уменьшая тем самым риск возникновения неблагоприятных последствий наркоза и анестезии.

Подготовку к операции и наркозу можно разделить на два важных этапа:

Подготовка к операции и анестезии на этапе «до поступления в стационар»

Ваше здоровье

• Вы должны быть максимально (на сколько это возможно) здоровы перед Вашей анестезией. Если имеются какие-либо хронические заболевания, то с помощью лечащего терапевта необходимо достичь стойкой ремиссии этих болезней
• Исключите курение сигарет за 6 недель до предполагаемого оперативного вмешательства. Это позволит значительно снизить риск дыхательных осложнений после операции. Если Вы не смогли бросить курить, то постарайтесь хотя бы не курить в день операции
• Если у Вас есть избыточная масса тела, то по мере возможностей постарайтесь избавиться от лишних килограммов, это позволит избежать множества проблем и осложнений после операции
• Если Вы имеете шатающиеся зубы или коронки, то пройдите обязательно лечение у стоматолога, так как эти зубы могут быть потеряны, когда анестезиолог будет обеспечивать проходимость дыхательных путей (располагая в ротовой полости специально предназначенные для этого приспособления)
• Не забудьте взять в больницу все принимаемые Вами лекарства

Ювелирные изделия

• Необходимо снять с себя все драгоценности и ювелирные изделия. Если в силу каких-либо причин это не возможно, то целесообразно обвернуть их клейкой лентой для предупреждения их повреждения, а также травмирования ими кожных покровов

Одежда

• Иногда одежда может подвергнуться сложному загрязнению, поэтому возьмите с собой что-нибудь из старой одежды, которую было бы не жалко выбросить. Как правило, в большинстве больниц перед операцией Вам предложат переодеться в больничную одежду

Проведение времени перед операцией

• Часто в день операции есть некоторое свободное время, которое кажется таким излишним и ожидание предстоящей операции кажется таким тягостным. Возьмите с собой любимую книгу, журнал, МР3-плеер. Постарайтесь не забыть взять в больницу любимые игрушки Вашего ребенка

Подготовка к операции и анестезии на этапе «нахождения пациента в больнице, до проведения анестезии»

Режим голодания: ничего не пить и ничего не есть до операции

• Если Вам не были даны другие инструкции от лечащего хирурга или анестезиолога, то в день до операции можно пить жидкость и есть привычную пищу до полуночного времени. Еще раз подчеркнем, утром в день операции Вы не должны ничего ни пить, ни есть. Очень важно при подготовке к наркозу, чтобы Ваш желудок был пустой, так как даже минимальное количество находящиеся в желудке пищи или воды могут значительно снизить безопасность анестезии, предоставляя реальную угрозу для жизни. Следует отметить, что в детской анестезиологической практике установлены другие временные рамки. Так, приём пищи (в том числе и молочной смеси) запрещен за 6 часов, грудного молока за 4 часа, воды за 2 часа до наркоза. Используйте эти инструкции, если врачом-анестезиологом не были даны другие рекомендации

Личная гигиена

• Если не было запрещающего предписания от лечащего доктора, вечером в день до операции примите гигиенический душ. Ванна (душ) очистят кожу от невидимых загрязнений, что позволит уменьшить риск инфекции во время операции
• Утром почистите зубы или прополощите рот водой

Ваше тело

• Перед операцией извлеките из ротовой полости все съемные предметы, если таковые имеются (зубные протезы, пирсинг). Ротовая полость также должна быть свободна от жевательной резинки, конфет. Все эти предметы после введения в наркоз могу вызвать проблемы с Вашим дыханием
• Подготавливаясь к наркозу также снимите контактные линзы, слуховой аппарат (если же Вам предстоит регионарная или местная анестезия, то можете их оставить
• Ногти на руках должны быть свободны от маникюрного лака, который может быть причиной затрудненного считывания информации о дыхании, получаемой при помощи специального прибора, подключаемого при проведении наркоза к одному из пальцев руки

Лекарства

• Если Ваш анестезиолог разрешил оставить утренний приём какого-либо лекарства (которое Вы постоянно принимали до операции), то оптимальное всего проглотить таблетки, не запивая их жидкостью. Если трудно поступить таким образом, то запейте таблетки минимальным глотком воды, сместив при этом прием лекарственных препаратов на максимально раннее утреннее время
• Во время предоперационного визита обязательно информируйте своего анестезиолога об использовании Вами виагры. Анестезия в сочетании с виагрой может спровоцировать критическое падение артериального давления, вызывающее серьезное поражение сердца, головного мозга, почек. Если не было других указаний со стороны Вашего анестезиолога, то прекратите прием виагры за 24 часа до начала анестезии

Для полноты картины будет также полезным ознакомиться со статьёй, в которой даются практические рекомендации по подготовке к анестезии.

Еще раз подчеркнём, что правильная подготовка к наркозу и операции является одной из важных предпосылок хорошего протекания анестезии и быстрейшего послеоперационного выздоровления.

Источник: onarkoze.ru

Наркоз, подготовка к наркозу (премедикация)

Люди всегда стремились избавиться страданий, вызванных болью. История цивилизации оставила многочисленные документальные свидетельства о постоянных поисках путей и методов обезболивания.

Исторические сведения

Первые письменные упоминания об использовании средств для утоления болевого ощущения найдены в Египте (описаны в папирусе Еберста 4 — 5 тысяч лет назад). Много внимания этой проблеме уделяли врачи древней Греции и Рима. Они применяли:

• вино,
• корень мандрагоры,
• опий,
• индийскую коноплю,
• белену,
• дурман.

На Востоке, в горах Тибета, с целью обезболивания пациентам проводили иглоукалывание (акупунктуру), прижигание, массаж.

Однако вплоть до середины восемнадцатого столетия не существовало радикальных средств борьбы с болью. В это время в результате фундаментальных открытий в области естественных наук сложились предпосылки зарождения новых возможностей медицины. В 1776 году химик Пристли синтезировал закись азота как обезболивающее средство, которое и до сих пор широко используется в анестезиологической практике. Другой химик, Дэви, 9 апреля 1779 впервые испытал действие закиси азота на себе. Позже он в восторге писал: «Закись азота, наряду с другими свойствами, обладает способностью снимать боль; его с успехом можно применять при хирургических операциях».

Но только через 25 лет английский врач-хирург Хикмэн начал внедрять «веселящий газ» в лечебную практику. Однако этот метод обезболивания в Европе не получил должного признания. В то же время на американском континенте закись азота с целью обезболивания начал применять зубной врач Уэлс. Его соотечественник хирург Лонг предложил, а в апреле 1842 впервые применил на практике эфирный наркоз. (Следует отметить, что диэтиловый эфир был синтезирован известным химиком Парацельсом еще за несколько веков до того). Под эфирным наркозом Лонг провел 8 операций, и своих наблюдений нигде не опубликовал.

Однако приоритет в применении эфирного наркоза принадлежит другому американскому исследователю — Мортону. Он 16 октября 1846 в Университетской клинике Бостона публично и успешно провел эфирный наркоз при операции удаления гемангиомы. Оперировал хирург Уоррен. Особой заслугой Мортона предварительное исследование действия эфирного наркоза на животных, что стало началом экспериментального изучения общих методов обезболивания. Поэтому день 16 октября 1846 признан днем рождения анестезиологии.

В течение нескольких месяцев появились энтузиасты эфирного наркоза во всех цивилизованных странах. В начале февраля 1847 этот наркоз в Московской клинике применил профессор Ф.И. Иноземцев, через две недели, в Петербурге — наш соотечественник, хирург Николай Иванович Пирогов. Именно этому выдающемуся хирургу и первому анестезиологу принадлежит выдающаяся роль в истории становления эфирного наркоза. Он первый теоретически обосновал механизм действия эфира на центральную нервную систему, предложил альтернативные пути введения эфира для достижения наркоза (в трахею, в кровь, в желудочно-кишечный тракт). Неоценимый опыт применения эфирного наркоза Пироговым М.И. были изложены в монографии «О применении в оперативной медицине паров серного эфира», опубликованной в 1847 году.

В Крымско-Турецкой войне (1853 — 1856 гг.) нашим соотечественником были проведены сотни успешных обезболиваний с применением эфира при операциях по поводу огнестрельных поражений.

В 1937 году Гведел выделил стадии клинического течения эфирного наркоза, которые до сих пор считаются классическими. В 1847 году выдающийся ученый Симпсон ввел в клиническую практику другой средник для наркоза — хлороформ. С тех пор начала формироваться наука анестезиология.

По полуторавековую историю учеными предложены и внедрены в клиническую практику десятки средников для наркоза: как ингаляционных, так и неингаляционных; различные виды и методы обезболивания. Это позволило расширить диапазон оперативных вмешательств на всех органах и системах организма.

Анестезиология — это наука, которая изучает способы защиты организма от операционной травмы. Она разрабатывает новые и совершенствует известные способы подготовки больных к операциям, их анестезиологическое обеспечение, управление функциями организма во время наркоза и в послеоперационном периоде.

Подготовка больных к наркозу

В предоперационном периоде врач-анестезиолог должен оценить состояние больного и провести коррекцию выявленных расстройств жизнеобеспечения, чтобы предупредить осложнения, возможные при операции — то есть создать такие условия, чтобы провести анестезиологическое обеспечение с наибольшей адекватностью и наименьшим вредом для больного.

Задача врача—анестезиолога:

1. Оценить соматическое и психическое состояние больного:

• установить тяжесть основного заболевания, по поводу которого планируется оперативное вмешательство;
• выявить сопроводительную патологию (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной, эндокринной систем и т.п.);
• выяснить психоэмоциональный статус больного (его отношение к предстоящей операции, наркоза и т.д.).

2. Провести предоперационную подготовку больных.

3. Установить степень анестезиологического и операционного риска.

4. Выбрать оптимальный способ анестезиологического обеспечения операций.

5. Лечить больных в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде существенное значение имеет уточнение характера операции: плановая, ургентная или экстренная:

а) в случаях плановых оперативных вмешательств и при наличии сопутствующей патологии в стадии декомпенсации необходимо провести адекватную терапию. При этом лечить больного должны профессиональные специалисты с обязательным участием врача-анестезиолога;

б) при необходимости выполнения операции в ургентном порядке следует в сжатые сроки стабилизировать основные показатели гомеостаза; дальнейшая коррекция проводиться во время операции;

в) в экстренных случаях больного переводят в операционную быстрее, поскольку анестезиологическая помощь и оперативное вмешательство являются решающими факторами в спасении его жизни. Стабилизации жизненных функций у них достигают на операционном столе.

Первичный осмотр больного

Следует обратить внимание на состояние центральной и периферической нервной системы (психоэмоциональная лабильность, характер сна, наличие тревоги, страха, парезы и параличи). Определяют тип телосложения, антропометрические данные (массу и рост больного). Обращают внимание на выраженность подкожной жировой клетчатки и ее распределение, кровенаполнения периферических вен.

Осматривая кожу, оценивают ее окраску, температуру, влажность и тургор тканей. Особое значение придают интенсивности проявлений и скорости исчезновения белого пятна (при нажатии на ногтевое ложе или кожу возникает белое пятно, которое обычно исчезает через 2-3 с, при нарушении капиллярного кровообращения наблюдается длительное ее сохранение).

Оценивают анатомические особенности верхних дыхательных путей:

• ширину раскрытия рта,
• объем ротовой полости,
• наличие зубных протезов,
• наличие кариесних зубов,
• правильность прикуса,
• размеры языка,
• величину миндалин,
• проходимость носовых ходов,
• обращают внимание на форму шеи, ее размеры, величину щитовидной железы.

Резервы дыхания определяют с помощью проб Штанге (продолжительность задержки дыхания после максимального вдоха) и Саабразе-Генча (продолжительность задержки дыхания после максимального выдоха). В норме они составляют, соответственно, 50 — 60 с. и 35 — 45 с. При необходимости больным проводят более детальное исследование функции внешнего дыхания — спирометрию. Определяют частоту дыхания, пальпируют грудную клетку, перкутируют и выслушивают легкие.

При оценке состояния сердечно-сосудистой системы следует провести аускультацию сердца, измерить артериальное давление и прощупать пульс. В случаях расстройств сердечного ритма необходимо измерить дефицит пульса (установить разницу между частотой сердечных сокращений и частотой пульса на лучевой артерии в минуту). Записывают электрокардиограмму, которая позволяет детализировать нарушения деятельности сердца.

Обследование системы пищеварения начинают с осмотра языка, который дает информацию о степени обезвоживания организма (язык сухой, сосочки контурированные, имеющиеся продольные бороздки), выраженность воспалительных процессов желудка (язык обложен, цвет наслоения), перенесенные в прошлом судорожные состояния (рубцы на языке от прикусываний), проявления авитаминоза и грибковые заболевания («географический», малиновый язык). Проводят осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота. Обязательно следует проверить симптомы раздражения брюшины и мышечная защита передней брюшной стенки. Расспрашивая больного, выясняют случаи вздутие живота, характер, частоту и количество испражнений.

Состояние мочевыделительной системы оценивают при пальпации почек, участков проекций мочеточников и мочевого пузыря, перкуссии участка почек (симптом Пастернацкого). Выясняют частоту, объем и характер мочеиспускания, цвет и запах мочи. При оперативных вмешательствах по ургентным и экстренным показаниям, подозрениях на почечную недостаточность следует обязательно катетеризовать мочевой пузырь, что позволит следить во время операции по темпу мочеотделение.

Завершают объективное обследование больных выявлением мест вероятного возникновения тромботических процессов (варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей, их отек и боль в икроножных мышцах при тыльном разгибании стопы).

Важную роль в оценке функционального состояния систем жизнеобеспечения организма имеют методы лабораторного и инструментального обследований. Необходимый минимум этих обследований зависит от срочности операций.

При экстренных оперативных вмешательствах больному быстрее (часто непосредственно во время операции) проводят следующие исследования:

• Клинический анализ крови
• Клинический анализ мочи
• Определение группы крови и резус-принадлежности
• ЭКГ-контроль (мониторингирование)
• Определение уровня гликемии

При анестезиологическом обеспечении ургентных оперативных вмешательств вышеперечисленный диагностический минимум обязательно в дооперационном периоде; кроме того, следует провести:

• Рентгенологическое обследование органов грудной клетки.
• Осмотр больного терапевтом (педиатром) или профильным специалистом.

При подготовке больных к плановым оперативным вмешательствам
более детально обследуют функции других органов и систем:

• Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, белок и его фракции, электролиты, коагулограмма, трансаминазы, холинестераза т.п.).
• Функциональные пробы на определение степени компенсации дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, органов детоксикации и выделения (по показаниям).
• Специальные инструментальные исследования (эндоскопические, ангиографические, ультразвуковые обследования, сканирования органов).

Обнаружив соматическую патологию, которая требует коррекции, анестезиолог вместе с профильным специалистом и лечащим врачом проводят соответствующую терапию. Ее продолжительность лимитируется, с одной стороны, характером и степенью компенсации заболевания, с другой — непредвиденный необходимого оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка больных (премедикация)

Делится на отдаленную и непосредственную.

Удаленная подготовка — комплекс мероприятий, проводимых больным в канун операции с целью их подготовки к анестезиологическому обеспечению. Она включает коррекцию сдвинутых функций различных органов и систем.

Одной из задач анестезиолога является обеспечение психоэмоционального покоя у больных накануне операции. Для этого применяют:

• психогенное влияние медицинского персонала. Успокаивающая беседа врача-анестезиолога с больным, объяснение ему основных этапов операции и наркоза, создание психоэмоционального комфорта благодаря чуткому и заботливому отношению среднего и младшего медицинского персонала вызывает у больного ощущение уверенности и веры в благоприятный исход оперативного лечения;
• медикаментозную терапию. Сочетают атарактики (мепробамат, элениум, реланиум) со снотворными препаратами (ноксирон, производные барбитуровой кислоты и др.) в терапевтических дозах.

Полноценный, глубокий сон и психоэмоциональное равновесие больных перед операцией имеют важное значение для предупреждения нежелательных реакций со стороны вегетативной и эндокринной систем; позволяют создать оптимальный фон для плавного введения больных в наркоз, гладкого течения и быстрого выхода из него.

Подготовка желудочно-кишечного тракта

Одним из обязательных условий предстоящей операции является обеспечение «пустого желудка» для предупреждения такого осложнения, как аспирация его содержимого в дыхательные пути. Для этого необходимо:

• перевести больных диетическое питание в последние 2-3 суток;
• запретить еду за 8 часов до операции;
• применить Н2 блокаторы (ранитидин, циметидин) перед операцией для уменьшения объема желудочного сока и его кислотности;
• назначить перорально антациды для нейтрализации кислотности желудочного сока;
• провести высокие очистительные клизмы (вечером и утром накануне операции). Они играют важную роль в детоксикации организма и в своевременном восстановлении перистальтики кишечника в раннем послеоперационном периоде.

В случаях оперативных вмешательств по ургентным показаниям больным необходимо очистить желудок с помощью зонда; за 1 час до операции ввести внутривенно 200 мг циметидина и за 15-20 мин. перед наркозом дать выпить 15 мл 0,3 М раствора цитрата натрия.

При такой подготовке сводится к минимуму опасность рвоты, регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути (одного из наиболее частых и грозных осложнений, возможных при наркозе).

Непосредственная премедикация

При необходимости плановых оперативных вмешательств ее проводят за 30 — 40 минут до введения (индукции) больных в наркоз. При применении классической премедикации вводят внутримышечно:

а) периферический М-холинолитик (0,1% раствор атропина сульфата или 0,1% р-р метацин из расчета 0,01 мг / кг);

б) антигистаминное средство (1% раствор димедрола или 2,5% р-р пипольфена, 2% раствор супрастина по 1-2 мл);

в) наркотический анальгетик (1-2% раствор промедола или морфина гидрохлорида в дозе 0,3 мг / кг).

При ургентной операции средники для премедикации чаще применяют внутривенно (перед вводным наркозом). По показаниям в премедикацию можно включить транквилизирующие средства (0,5% раствор сибазона 2 мл 0,25% раствор дроперидола 2 мл и т.д.), ненаркотические анальгетики (р-н трамадола 2 мл, р-н баралгина 5 мл, т.д.), глюкокортикоиды (р-н преднизолона 60-90 мг) и другие средники.

Следует остерегаться быстрого введения антигистаминных стимуляторов и транквилизаторов больным с дефицитом ОЦК в связи с вероятным снижением артериального давления. При правильно подобранной и выполненной премедикации больной должен быть спокойным, сонливым. Его транспортируют в операционную на каталке. Перед операцией и наркозом каждому больному необходимо установить степень анестезиологического и операционного риска.

Одной из наиболее употребляемых в Украине является классификация степеней риска, предложенная В.А. Гологорським в 1982 году. Оценивают:

I. Соматическое состояние больных.

1. Больные без органической патологии или с локальными заболеваниями без системных расстройств.

2. Больные, имеющие легкие или умеренные системные расстройства, связанные или нет с хирургической патологией, умеренно нарушают жизнедеятельность.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, связанными или нет с хирургической патологией, существенно нарушают нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайне выраженными системными расстройствами, связанными или нет с хирургической патологией, представляющими опасность для жизни.

5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжелое, что может закончиться смертью в течение суток даже без проведения операции.

II. Тяжесть оперативного вмешательства.

A. Малые операции на поверхности тела и полых органах (раскрытие гнойников, неосложненные аппендэктомии и герниопластики, геморроидэктомии, ампутации пальцев и т.п.).

Б. Операции среднего объема (ампутации сегментов конечностей, раскрытие гнойников в полостях тела, сложные аппендэктомии и герниопластики, операции на периферических сосудах).

B. Хирургические операции большого объема (радикальные операции на органах грудной клетки и брюшной полости, расширенные ампутации конечностей).

Г. Операции на сердце и магистральных сосудах.

Д. Экстренные оперативные вмешательства.

Например: больного молодого возраста без сопроводительной патологии готовят к плановой операции по поводу калькулезного холецистита. Степень операционного риска в него составит 1В. При биохимическом обследовании у него выявлен высокий уровень гликемии, диагностирован сахарный диабет в стадии компенсации. Степень риска 2В. При необходимости экстренной операции у этого же больного степень риска составит 2ВД.

Задача медицинской сестры при подготовке больного к операции — активно помогать врачу при обследовании и лечении пациента, которого готовят к оперативному лечению.

• создать условия максимального удобства и психологического комфорта. Уже сам вид медицинского персонала должен успокаивать пациента. Белоснежный халат, четкое выполнение различных манипуляций, кроткий голос, внимательный взгляд, обнадеживающая улыбка и успокаивающий разговор медицинской сестры чрезвычайно необходимы человеку, попавшему в больницу, вселяют в нее уверенность в благополучном исходе лечения;

• внимательно следить за изменениями состояния пациента (цветом кожи, осознанностью, температурой тела, характером внешнего дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы, деятельностью желудочно-кишечного тракта и почек) и докладывать врачу о малейшие отклонения соматического состояния;

• четко, квалифицированно и умело выполнять необходимые манипуляции (подключение системы для проведения инфузионной терапии, забор крови для лабораторных исследований, внутривенные, внутримышечные и подкожные инъекции, введение катетера в мочевой пузырь, участие в промывке желудка и кишечника и т.п.);

• скрупулезно соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении назначений, проведении манипуляций; санитарно-гигиенического режима в отделении;

• медицинская сестра (анестезист) проводит непосредственно премедикацию в палате или операционной.

Медицинская сестра должна помнить правила введения лечебных средств из недопустимости смешивания в одном шприце лекарств, которые несовместимы (например, р-ры наркотических анальгетиков и атропина). Эффективное действие премедикации проявляется заторможенностью и сонливостью больного. Медицинская сестра должна его не оставлять без внимания, транспортировать пациента в операционную только в лежачем положении на удобной каталке.

Источник: www.eurolab.ua

Подготовка к операции на сердце. Мониторинг новорожденного

Лечение детей с врожденными пороками сердца представляет анестезиологу широкий спектр анатомических и физиологических аномалий. По тяжести пациенты ранжируются от здоровых и не имеющих симптомов патологии детей младшего возраста с небольшим ДМПП, который требует закрытия, до новорожденных с синдромом гипоплазии левых отделов сердца, требующих агрессивной послеоперационной гемодинамической и респираторной поддержки. Психологические факторы в переплетении с медицинским разнообразием данных о пациентах оказывают влияние, как на самих пациентов, так и на их родителей. Подготовка пациента и его семьи отнимает много времени, но исключение или компромисс в этом вопросе является главным препятствием к успешному исходу и удовлетворенности пациента и родителей. Кроме того, такой командно-ориентированный подход является гарантией для предотвращения ошибок и упущений в придирчивом послеоперационном наблюдении, столь необходимом в комплексной хирургии врожденных пороков сердца. Дооперационный визит дает возможность семье пациента встретиться с хирургом и анестезиологом.

Родители должны быть опрошены об общем состоянии здоровья и активности их ребенка. По существу, общее состояние здоровья и активность будут отражать его кардиореспираторный резерв. Дефицит резерва может указывать на сердечно-сосудистую или другие системы, которые могут влиять на анестезиологический и хирургический риск. Важно определить, имеет ли ребенок сниженную переносимость физических нагрузок. Набирает ли он (или она) вес надлежащим образом или демонстрирует признаки плохой прибавки в весе по причине кахексии на фоне патологии сердца? Имеет ли ребенок признаки застойной сердечной недостаточности (повышенное потоотделение, тахипное, плохое питание, повторные респираторные инфекции)? Имеется ли прогрессирующий цианоз или появление цианотических приступов? Должны быть выявлены любые интеркуррентные заболевания, такие как недавние инфекции верхних дыхательных путей или пневмония. Инфекции нижних дыхательных путей могут потребовать отсрочки проведения предполагаемого вмешательства, исходя из негативного влияния, которое оказывают реактивность дыхательных путей и повышение легочного сосудистого сопротивления на хирургический результат. Повторная пневмония часто ассоциируется с избыточной легочной циркуляцией и изменяет податливость легких у пациентов с повышенным легочным кровотоком.

Хороший анамнез должен описывать предшествующие оперативные и интервенционные вмешательства. Они могут иметь значение, как для хирургического, так и для анестезиологического планирования предстоящей операции. У пациентов, которым выполнялось устранение коарктации аорты с помощью подключичной артерии или накладывался шунт по Блелоку-Тауссиг, измерение системного артериального давления или даже пульсоксиметрические данные не будут корректными, если их мониторирование выполняется на левой руке. Подобным образом, дети с окклюзией бедренной вены после ее катетеризации не могут рассматриваться кандидатами на использование бедренного венозного доступа, особенно для подключения аппарата искусственного кровообращения через бедренную вену, если стернотомия оказывается невозможной. В равной степени важно уточнить прием лекарств в настоящее время, предшествующие анестезиологические проблемы и семейный анамнез, касающийся анестезиологических осложнений.

В современную эпоху эхокардиографии и катетеризации камер сердца физикальное обследование редко позволяет получить дополнительную анатомическую информацию о соответствующем пороке сердца. Однако оно чрезвычайно полезно для оценки общего клинического состояния ребенка. Например, болезненный по внешнему виду, кахектичный ребенок с дыхательной недостаточностью имеет ограниченный кардиореспираторный резерв, поэтому применение избыточной премедикации или длительной ингаляционной индукции может привести к выраженной гемодинамической нестабильности.

Медикаменты и лекарственные взаимодействия

Лекарственные взаимодействия существуют как среди сердечно-сосудистых медикаментов, так и между сердечно-сосудистыми и анестезиологическими препаратами. Понимание механизмов воздействия и взаимодействия между лекарствами весьма полезно для детского кардиоанестезиолога.

Дети с онкологическими заболеваниями, которым предстоит операция на сердце или некардиальные вмешательства, могут иметь более высокий сердечно-сосудистый риск, обусловленный кардиотоксической химиотерапией. К часто встречающимся кардиотоксичным веществам относятся:

антрациклиновые антибиотики доксорубицин и даунорубицин;

алкилирующий препарат циклофосфамид.

Острый период токсических проявлений характеризуется острыми изменениями сегмента ST и зубца Т на электрокардиограмме (ЭКГ), выраженными дизритмиями, застойной сердечной недостаточностью, обусловленной перикардиальным выпотом. Хроническая кардиотоксическая сердечная недостаточность является кумулятивной, зависимой от дозы и невосприимчивой к терапии дигоксином. Возможно возникновение тяжелой кардиомиопатии, которая связана с дозой препарата, облучением и использованием антрациклина. Летальность при этом может превышать 50%. Такие пациенты должны подвергаться доскональному дооперационному обследованию, включая полный анализ крови, оценку почечной и печеночной функции, коагуляционных параметров и эхокардиограммы. У таких пациентов базовая анестезия изофлураном с N₂O дает лучшую гемодинамическую стабильность, чем базовая опиоидная анестезия.

Анестезиологические препараты способны вызывать желудочковую тахикардию типа «torsades de pointes» и злокачественную аритмию. Факторами риска для возникновения желудочковой тахикардии типа «torsades de pointes» являются:

электролитный дисбаланс (как, например, гипокалиемия и гипомагниемия);

генетический полиморфизм ионных каналов при врожденном синдроме удлиненного интервала QT (congenital long QT syndrome — LQTS);

базовое удлинение интервала QT и применение лекарств, увеличивающих интервал QT, особенно в высоких концентрациях или при их быстром внутривенном введении.

Состояния с редуцированным резервом реполяризации, такие как застойная сердечная недостаточность или интоксикация дигоксином, также могут способствовать возникновению torsades de pointes.

Лабораторная оценка должна включать анализ уровня гемоглобина, гематокрита, пульсовую оксиметрию и у отдельных пациентов (например, принимающих диуретики или имеющих поврежденную почечную функцию) электролитов сыворотки. Повышенный гематокрит у ребенка с нормоволемическим статусом дает представление о значимости и длительности существования гипоксемии. Уровень гематокрита выше 60% предрасполагает к капиллярному сладжу и вторичному повреждению органов, включая паралич. Несмотря на эти риски, либерализация правила «ничего через рот», которая допускает потребление детьми чистой воды за 2 ч до индукции в анестезию, фактически устраняет необходимость назначения пациентам дооперационной внутривенной гидратации.

Эхокардиография с отображением потока цветным допплером (эхо-допплером) является неоценимым инструментом, который обеспечивает неинвазивное средство оценки внутрисердечной анатомии, вариантов кровотока и оценок физиологических данных. Для большинства пороков сердца при доступности качественной эхокардиографической оценки более инвазивные исследования, как правило, не требуются. Эхо-допплер особенно эффективен для определения внутрисердечных аномалий. Внесердечные аномалии, такие как стенозы легочных артерий или вен, более сложны для распознавания посредством эхо-допплера и часто требуют катетеризации камер сердца. Возможность точной интерпретации анатомии и физиологии требует наличия высококвалифицированного эхокардиографиста, вновь подтверждая необходимость наличия хорошо взаимодействующей интерактивной команды. Несмотря на то, что сложность экстремальных анатомических вариаций и меняющихся условий нагрузки при интерпретации интраоперационной эхо-допплер кардиограммы бросает вызов даже опытному эхокардиографисту. Детский кардиоанестезиолог должен развивать определенную осведомленность в возможностях и ограничениях этого метода, чтобы принимать участие в принятии решений по лечению критических интраоперационных ситуаций.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и магистральных сосудов стала весьма полезным методом неинвазивной визуализации у детей с пороками сердца. Обычно МРТ используется для:

сегментарного описания сердечных аномалий;

оценки грудной аорты;

неинвазивного выявления и качественной оценки шунтов, стенозов и регургитаций;

для оценки конотрункальных мальформаций и сложных пороков;

для выявления аномалий легочных и системных вен;

для периоперационного изучения и оценки врожденной патологии сердца у взрослых.

МРТ особенно полезна для количественной оценки функции желудочков, региональной сократимости, состоятельности клапанного аппарата и картирования скоростных показателей потоков крови. МРТ является крайне полезной для визуализации дуги аорты, легочных артерий и сосудов средостения у детей со сложными пороками сердца. В перечень заболеваний, при которых МРТ обеспечивает точную и нужную информацию входят: коарктация аорты, аномалии легочных артерий, аномалии соединения легочных вен и персистирующая левая верхняя полая вена, а также внутрисердечные туннели, кондуиты и шунты. Выполнение МРТ также целесообразно у пациентов старшего возраста с плохими акустическими окнами и у пациентов с деформациями грудной стенки. У некоторых пациентов МРТ может использоваться как альтернатива катетеризации камер сердца. Однако при использовании этого метода будет невозможно получить такие физиологические данные, как кислородная сатурация. Стресс-МРТ с аденозином используется для выявления зон индуцируемой ишемии.

Катетеризация камер сердца остается золотым стандартом для оценки анатомии и функции у пациентов с врожденной патологией сердца. Несмотря на то, что на многие вопросы, касающиеся анатомии порока, сейчас можно достоверно ответить с помощью неинвазивных методов, при решении комплексных анатомических задач или необходимости получения физиологических данных катетеризация остается важным диагностическим инструментом. Для анестезиолога при катетеризации важными являются следующие данные:

Ответная реакция ребенка на седативные препараты.

Давление и сатурация во всех камерах и магистральных сосудах.

Локализация и величина всех внутри- и внесердечных шунтов.

Легочное и системное сосудистое сопротивление.

Размеры камер и функция сердца.

Анатомия и функция клапанного аппарата.

Деформация системных или легочных артерий, связанная с предшествующей операцией.

Анатомия коронарных артерий.

Анатомия, локализация и функция шунтов, наложенных прежде.

Приобретенные или врожденные анатомические варианты, которые могли бы оказать влияние на планируемый сосудистый или хирургический доступ.

Внимательное изучение данных катетеризации и понимание их потенциального влияния на хирургический и анестезиологический план являются жизненно необходимым. Не все медицинские проблемы могут быть оценены и исправлены на дооперационном этапе; хирург, кардиолог и анестезиолог должны обсудить потенциальные проблемы лечения и необходимость дополнительного обследования до поступления больного в операционную. Соответствующий обмен информацией и сотрудничество между специалистами оптимизирует лечение пациента и будет способствовать периоперационному ведению. Как правило, в центрах проводятся регулярные плановые совместные конференции кардиологов и кардиохирургов по обсуждению кандидатов на проведение оперативных вмешательств, в ходе которых вся необходимая информация показывается и обсуждается. Подобные конференции дают неоценимую возможность изучения особенностей пациентов, планируемых для оперативного лечения, а также являются постоянным образовательным форумом, который обеспечивает междисциплинарный обмен, направленный на использование современных представлений, как в медикаментозном, так и в хирургическом лечении врожденной патологии сердца.

Интраоперационное обеспечение новорожденного

Подготовка операционной

Передовые достижения и тщательная подготовка операционной являются базовым принципом. Наркозный аппарат должен иметь возможность подачи воздуха, кислорода, углекислого газа, закиси азота и оксида азота для обеспечения баланса легочного и системного кровотока. Линии для внутривенных инфузий не должны содержать пузырьков воздуха для профилактики парадоксальных воздушных эмболий. Препараты экстренной помощи, промаркированные и готовые к применению, должны включать:

хлорид или глюконат кальция;

Для пациентов высокого риска препараты инотропной поддержки, обычно допамин, должны быть разведены в соответствующих концентрациях и быть готовыми к применению, тогда как дополнительные медикаменты подготавливаются в случае, если вероятность их применения высока. Во всех случаях должны быть доступны определенные анестетики (тиопентал, пропофол, кетамин). В детской кардиоанестезии у многих пациентов имеется ограниченный функциональный резерв, а также высокий эндогенный уровень катехоламинов как адаптационный ответ на имеющуюся патологию сердца. В связи с этим, препараты экстренной помощи должны быть подготовлены и доступны к немедленному применению до индукции в наркоз.

Возможность быстрого изменения температуры тела, как охлаждения, так и согревания, является необходимой в хирургии врожденных пороков сердца. В ходе искусственного кровообращения в условиях глубокой гипотермии пациенты охлаждаются до 18°С. Важными факторами оперативного обеспечения таких пациентов являются наружное охлаждение с помощью водяных согревающих/охлаждающих матрасов и эффективная система контроля температуры в операционной.

Физиологический мониторинг

Мониторинг, используемый у любого пациента, должен зависеть от состояния ребенка и объема планируемого оперативного вмешательства. Неинвазивный мониторинг устанавливается до индукции в наркоз. У беспокойных детей анестезиолог может выбрать отсроченное применение средств мониторинга непосредственно перед индукцией в наркоз. Стандартный мониторинг включает:

измерение артериального давления манжетой соответствующего размера (осцилометрическим или допплеровским методом).

Дополнительный мониторинг включает наличие артериального катетера, температурных датчиков и пищеводного стетоскопа. Катетер Фолея, как правило, используется в тех случаях, когда хирургическое вмешательство предполагает использование искусственного кровообращения или само вмешательство может вызывать ишемию почек, или когда анестезиологический план включает местную анестезию, сопряженную с задержкой мочи. В некоторых центрах при выполнении большинства кардиохирургических операций рутинно осуществляется мониторинг центрального венозного давления (ЦВД). Альтернативно, обычно используют предсердные линии, установленные трансторакально, чтобы получить эту информацию на этапе отключения искусственного кровообращения и в послеоперационном периоде. В этих условиях польза от этой информации или доступа, обеспечиваемого транскутанными катетерами ЦВД в доперфузионном периоде, должна соизмеряться с рисками их постановки.

Мониторинг артериального давления.

Непрерывный мониторинг артериального давления возможен только посредством установленного внутриартериального катетера. У детей младшего возраста канюляция лучевой артерии катетерами 22G или 24G размера является предпочтительной. У детей старшего возраста и подростков катетер может быть заменен на размер 20G. Внимательный осмотр, пальпация и определение неинвазивного кровяного давления крови на всех конечностях помогает удостовериться в том, что предыдущие или планируемые в настоящее время оперативные вмешательства (например, предшествующая секция лучевой артерии, подключичный лоскут при коррекции коарктации аорты, шунт Блелока-Таусинг) не повлияют на мониторинг артериального давления в выбранной области. Другие доступные области для канюляции включают локтевую, бедренную, подмышечную и пупочную (у новорожденных) артерии. Канюляции задней большеберцовой (a. tibial posterior) или тыльной артерии стопы (a.dorsalis pedis) обычно недостаточно для сложных оперативных вмешательств. Периферические артериальные катетеры, преимущественно установленные в дистальные отделы нижних конечностей, плохо функционируют после искусственного кровообращения и не отражают центральное давление в аорте, когда температура в дистальных отделах конечностей остается низкой.

Мониторинг температуры тела.

Защита миокарда и головного мозга поддерживается, главным образом, за счет гипотермии; поэтому точное и непрерывное измерение температуры тела является чрезвычайно важным. Для этого проводится мониторирование ректальной и назофарингеальной температуры, т.к. они отражают температуру ядра тела и головного мозга, соответственно. Мониторинг пищеводной температуры хорошо отражает температуру сердца и грудной клетки. Тимпанические пробы, хотя и хорошо показывают церебральную температуру, могут привести к разрыву барабанной перепонки.

Пульсоксиметрия и капнография.

Пульсоксиметрия и капнография обеспечивают мгновенную обратную связь, касающуюся адекватности вентиляции и оксигенации. Эти показатели весьма полезны для корректировки параметров вентиляции и гемодинамики с целью оптимизации Qp/Qs до и после хирургического наложения шунтов и суживания легочной артерии. Периферический спазм сосудов у пациентов в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения делает показатели сатурации менее надежными. У новорожденных рекомендуется использование датчика с поверхности языка для обеспечения более «центрального» измерения сатурации с меньшей погрешностью в зависимости от температуры.

Использование трансторакальных (в правом или левом предсердии, легочной артерии) или трансвенозных катетеров в легочной артерии определяется с учетом патогенеза заболевания, физиологического статуса и хирургического вмешательства. Например, у детей, переносящих операцию Фонтена по поводу атрезии трикуспидального клапана или одножелудочкового сердца, крайне полезно наличие катетеров в тракте Фонтена (Fontan pathway) и в легочном венозном предсердии. После операции Фонтена легочная циркуляция должна обеспечиваться уже без непосредственного участия насосной камеры сердца. Едва различимые изменения в преднагрузке, легочном сосудистом сопротивлении и давлении в легочных венах будут оказывать влияние на легочный кровоток и, следовательно, на сердечный выброс. Данные, полученные при измерении системного венозного давления и давления в левом предсердии (left atrial pressure — LAP), помогают оценить относительную значимость внутрисосудистого объема (central venous pressure — CVP), легочного сосудистого сопротивления (CVP-LAP градиент), а также податливость желудочка (LAP), при этом каждый из параметров требует дифференцированного терапевтического подхода.

В качестве общей рекомендации, трансвенозный катетер в легочную артерию у детей массой тела более 7 кг может быть установлен через внутреннюю яремную вену. Катетер 5 Fr используется у детей с массой тела от 7 до 25 кг, и 7 Fr – у детей более 25 кг. Для пациентов весом менее 7 кг чрескожная постановка катетера в легочную артерию может быть выполнена через бедренную вену. Иногда последняя методика требует проведения рентгеноскопии. В большинстве случаев использование интраоперационных трансторакальных линий и допплер-эхокардиографии ограничивает необходимость постановки трансвенозных катетеров в легочную артерию.

Специальный мониторинг новорожденного

Интраоперационная эхокардиография

Среди новейших технологий, доступных для мониторинга пациентов в процессе кардиохирургических вмешательств, наиболее многообещающей является допплер-эхокардиография. В ряде сообщений описывается целесообразность интраоперационной допплер-эхокардиографии при хирургии врожденных пороков. В большинстве операционных ситуаций двухмерная эхокардиография в сочетании с пульсовой допплеровской ультрасонографией и цветным картированием, способна предоставить детальную морфологическую, а также и физиологическую информацию. При помощи допплер-эхокардиографии в операционной могут быть получены анатомические и физиологические данные до начала искусственного кровообращения, помогая, таким образом, уточнению плана операции. Доперфузионная допплер-эхокардиография точно определяет анестезиологическое и хирургическое ведение. По причине отсутствия ограничений доступа при выполнении эпикардиальной и чрезпищеводной эхокардиографии (transesophageal echocardiography — TEE) у пациентов, находящихся под наркозом, нередко выявляются новые данные, изменяющие соответственно и план лечения.

Постперфузионная эхокардиография позволяет дать немедленную оценку результатов хирургической коррекции, а также оценить функцию сердца посредством исследования движения стенок желудочка и систолического утолщения. После завершения искусственного кровообращения эта методика может показать резидуальные структурные дефекты, которые могут быть немедленно устранены в ходе того же оперативного вмешательства, что позволит избежать оставления значимых резидуальных структурных дефектов, которые будут требовать повторной операции в будущем. Выявление пациентов с вновь возникшими нарушениями сократимости правого и левого желудочка после искусственного кровообращения по изменению движения стенок или систолическому утолщению методом допплер-эхокардиографии является руководством к немедленному фармакологическому вмешательству. Важно отметить, что постперфузионная желудочковая дисфункция и резидуальные структурные дефекты, выявленные при допплер-эхокардиографии, сопряжены с повышенной частотой повторных операций и с более неблагоприятным течением болезни, высокой летальностью. Улучшится ли раннее выявление этих нарушений, которые побуждают к соответствующему медикаментозному и хирургическому лечению, еще предстоит установить.

Специализированный мониторинг центральной нервной системы новорожденного

Основной задачей мониторинга головного мозга является улучшение нашего понимания мозговой функции и дисфункции в ходе кардиохирургического вмешательства с целью выработки эффективной стратегии защиты головного мозга. С учетом того, что многие факторы, такие как скорость потока (сердечный выброс), перфузионное давление, температура, гематокрит и PaСО2, определяющие нормальную мозговую перфузию в ходе искусственного кровообращения, становятся управляемыми командой медиков извне, понимание влияния их на головной мозг новорожденных, младенцев и детей является очень важным. Кроме того, исследование головного мозга в необычных биологических условиях, таких как состояние после остановки кровообращения в условиях глубокой гипотермии (deep hypothermic circulatory arrest — DHCA) или в течение непрерывающегося экстракорпорального кровообращения в условиях глубокой гипотермии (18°С), дает уникальную возможность описать цереброваскулярную физиологию и патофизиологию. Многочисленные способы интраоперационного мониторинга головного мозга были использованы для предотвращения вторичного повреждения функции головного мозга без остановки оперативного вмешательства. При оптимальном расположении датчика ТЕЕ крайне полезна для оценки легочного венозного возврата, состоятельности левого атриовентрикулярного клапана после митральной вальвулопластики, для оценки коррекции полного атриовентрикулярного канала и других сложных врожденных пороков сердца. Ранее существовавшие ограничения в визуализации были практически устранены за счет накопления клинического опыта и улучшения двухмерных изображений. В настоящее время детские двухпроекционные чреспищеводные датчики расширили весовые ограничения пациентов до новорожденных 2,5-3 кг. Возможные риски ТЕЕ, которые заслуживают особого внимания, включают компрессию нисходящей аорты и дыхательных путей из-за размера или изгиба датчика. В случае необходимости проведения ТЕЕ до оперативного вмешательства датчик после этого нужно удалить во время операции из-за опасности повреждения пищевода при гипотермии, редуцированном или остановленном искусственном кровообращении.

Вторым методом интраоперационного эхокардиографического исследования является эпикардиальный доступ. Для этого метода необходим короткофокусный 5,0 или 7,0-MHz датчик, помещенный в стерильный чехол, перекинутый от анестезиолога к хирургу через стерильную преграду, который может быть позиционирован на эпикардиальной поверхности сердца. Такая технология способствует наилучшему манипулированию датчиком, которое необходимо для всесторонней оценки основных структур и динамической функции сердца. Преимуществом этого метода является возможность получения всех изображений у пациентов любого размера. Среди недостатков метода выделяют:

необходимость достаточных навыков и опыта для проведения исследования;

необходимость остановки хода операции для выполнения манипуляций с датчиком;

возможное негативное влияние прямого механического воздействия датчика на миокард.

С учетом современных возможностей ТЕЕ эпикардиальный доступ применяется редко.

Главным образом, они включали следующие три методики, изолированно или в комбинации:

параинфракрасную спектроскопию (near-infrared spectroscopy — NIRS) для обеспечения измерения венозной составляющей в тканевом насыщении оксигемоглобина;

транскраниальный допплер для измерения артериального кровотока и сосудистого сопротивления;

электроэнцефалографию (EEG) для определения изменений кортикальной активности, сопряженных с перфузией.

Кроме того, измерение мозгового кровотока и метаболизма в рамках специализированных клинических исследований было крайне важным для нашего дальнейшего понимания функции головного мозга в ходе и после операции. Мультимодальный неврологический мониторинг также используется для того, чтобы обеспечивать проведение искусственного кровообращения, глубокую гипотермию с остановкой кровообращения (DHCA) и регионарную низкопоточную мозговую перфузию (regional low flow cerebral perfusion — RLFP) у новорожденных при реконструкции дуги аорты.

Электроэнцефалографический мониторинг позволяет выявить ишемию или распознать соответствующее снижение мозговой метаболической активности в ходе гипотермии перед DHCA. Электроэнцефалография является полезной для мониторирования физиологических функций центральной нервной системы в течение сердечно-легочного обхода с глубокой гипотермией и полной остановкой кровообращения. Например, в ходе глубокой гипотермии перед полной остановкой кровообращения электроэнцефалограмма (EEG) может выявить остаточную церебральную электрическую активность. Изоэлектрическое безмолвие может быть индуцировано дальнейшим охлаждением, а последующая мозговая активность обнаружена при помощи электроэнцефалографии. Так как резидуальная электрическая активность в течение DHCA сопряжена с продолжающимся церебральным метаболизмом, стремление поддержать состояние изоэлектрического статуса может предотвратить повреждение мозга в течение остановки кровообращения. Электроэнцефалограмма также помогает в определении уровня и глубины анестезии. Послеоперационный электроэнцефалографический анализ показал наличие субклинической судорожной активности у ряда пациентов высокого риска, потенциально связывая данные отклонения с более негативным нейрофизиологическим исходом. Значение интраоперационного электроэнцефалографического мониторинга после искусственного кровообращения и важность полученных данных еще требуют уточнения.

Транскраниальный допплер (TCD) использовался у младенцев в основном с научными целями и позволял выявить аномалии венозного или артериального кровотока, а также микроэмболы. Данная технология использует принцип допплера для определения смещения в частоте отраженных сигналов от крови в средней мозговой артерии с тем, чтобы рассчитать скорость кровотока. Так как диаметр этой крупной мозговой артерии сравнительно постоянный, скорость потока в ней должна приблизительно соответствовать скорости мозгового кровотока (CBF).

Транскраниальный допплер имеет несколько преимуществ:

не требует использования рентгеновского излучения;

является средством непрерывного мониторинга.

Дополнительным преимуществом этого метода является его способность оценивать быстрые изменения скорости кровотока, вызванные температурными или перфузионными изменениями, которые часто имеют место в ходе кардиохирургического вмешательства.

К недостаткам транскраниального допплеровского мониторинга относятся:

нестабильность данных, особенно при низких скоростях потока, когда малейшие изменения положения головы пациента способны значительно изменять интенсивность сигнала и базовые измерения;

недостаток достоверных исследований в течение гипотермического искусственного кровообращения, когда температура наряду с редуцированной скоростью потока и ламинарными характеристиками потока при непульсирующей перфузии способны ограничить точность измерений скорости мозгового кровотока.

Измерения скорости мозгового кровотока при помощи TCD имеют приемлемую корреляцию с большим количеством стандартных измерений мозгового кровотока при нормотермии, а некоторые исследования были посвящены его достоверности и при гипотермическом искусственном кровообращении.

Метод транскраниального допплера использовался для исследования эффектов искусственного кровообращения и остановки кровообращения в условиях глубокой гипотермии на церебральную гемодинамику у детей, а также для оценки частоты мозговой эмболии. Недавние исследования, изучавшие головной мозг с помощью TCD, позволили нескольким исследовательским группам предоставить важную информацию относительно вопросов нормальной и патологической мозговой перфузии при кардиохирургических операциях у детей. Вопросы, касающиеся мозгового перфузионного давления, ауторегуляции, эффекта РаСО₂ и температуры были исследованы у детей с помощью транскраниального допплера. Этот метод также позволяет получить качественные данные о наличии газовых эмболов в средней мозговой артерии в ходе вмешательства. Количественное определение этого важного механизма мозгового повреждения при проведении кардиохиругических операций было бы поучительным. Будущие исследования с использованием транскраниального допплера также должны обратить внимание на данный механизм повреждения.

Центры с превосходными результатами могут сообщать об использовании NIRS в послеоперационном периоде у новорожденных с врожденными пороками сердца «всегда» или «никогда». Учитывая тот факт, что была показана корреляция значений церебральной NIRS с венозной сатурацией в луковице яремной вены, интерес к использованию NIRS как способа неинвазивной оценки доставки кислорода к головному мозгу является целесообразным. Austin и соавт. сообщили о значении интраоперационного мониторинга церебральной NIRS. Ими было отмечено, что десатурация мозгового оксигемоглобина являлась причиной большинства нейрофизиологических нарушений в ходе мультимодального мониторирования с использованием NIRS, транскраниального допплера и электроэнцефалографии. Более двух третей пациентов в этом исследовании имели выявляемые при нейромониторировании изменения, а аналогичный процент этих изменений потребовал вмешательств со стороны перфузиолога, хирурга или анестезиолога. Вмешательство хирурга, такое как изменение положения канюли, было выполнено в одной четверти случаев, а вмешательство перфузиолога – более чем в половине случаев. Частота послеоперационных неврологических осложнений также была выше у тех пациентов, у которых данные изменения не корригировались. Мониторирование NIRS в течение некоторых специальных хирургических техник, таких как регионарная мозговая перфузия, продемонстрировало полезность ее использования при интраоперационном ведении. Однако пока еще нет исследований, которые показали бы, что использование NIRS в послеоперационном периоде сопряжено с лучшими результатами неврологического исхода. Изучение церебрального кровотока с помощью технологии клиренса ксенона улучшило понимание цереброваскулярной динамики у младенцев в ходе искусственного кровообращения и, особенно, при глубокой гипотермии и после периода остановки кровообращения. В целом, с помощью этого исследовательского инструмента были описаны эффекты искусственного кровообращения, влияние температуры, различных перфузионных техник на мозговой кровоток, а также, косвенно, на метаболизм головного мозга. Исследования, использующие эту методику, показали, что некоторые механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, такие как регуляция «давление – объемный кровоток», утрачиваются при глубокой гипотермии и что церебральная реперфузия ухудшается после периода полной остановки кровообращения.

Источник: doctoroff.ru

Как подготовиться к общему наркозу

Как правильно подготовиться к наркозу

От того насколько правильно больной сможет подготовиться к предстоящей операции, зависит её исход. Подготовка к наркозу пациента происходит за день до операции и заканчивается к тому моменту, когда он оказывается в операционном блоке. Анестезиолог при осмотре обращает внимание на психологическое состояние больного, отмечает, насколько широко он может открыть рот, оценивает в каком состоянии и насколько выражена поверхностная вена. В этот момент доктор отмечает особенности кожных покровов, ногтевых пластин, цвет зрачка и дыхательных движений. Словом, обращает внимание на всё что может вызвать осложнение течения общей анестезии.

Можно ли есть

Существует основные рекомендации по приему пищи перед наркозом, разработанный еще в 1999 годы. Надо заметить следующее, что рекомендации по приему пищи для подготовки перед операцией и к наркозу разные.

Время эвакуации различных видов пищи из ЖКТ: Жидкости (чай, соки) — 2 часа; Молоко — 5 часов; Энтеральные смеси (специальное питание) 4 — 6 часов; Легкая еда — 6 часов; Мясо, жир 8 и > часов. Мета-анализ, включенный в Cochrane (2003), показывает, что голодание или прием жидкости за 2 часа до операции не влияют на объем содержимого и рН в желудке. Национальные и Европейские рекомендации по анестезии рекомендуют прекратить прием жидкости за 2 часа, а твердой пищи – за 6 часов перед вмешательством. ERAS, 2012.

Почему запрещается, есть

Употребление пищи перед предстоящей операцией под общим наркозом чревато не только неприятными последствиями, но и опасными осложнениями. Довольно часты случаи в хирургии, когда во время наркоза пациента начинало тошнить, рвотные массы при этом, вытекая, попадают в лёгкие. Также под воздействием общей анестезии, мышцы пациента расслаблены. Пища из желудка может самопроизвольно вытечь и попасть в дыхательные пути, тем самым возможно возникновение пневмонии, которую будет весьма трудно вылечить.

Но тут есть некоторые особенности. Сама по себе пища не агрессивная среда, в отличие от желудочного сока. По этому от врачей иногда можно услышать: «Лучше бы ты поел!»

Подводя итоги, можно сделать следующие выводы при подготовке к общей анестезии:

1. Есть можно, главное соблюсти установленные сроки
2. В день операции за 2 часа или более можно выпить стакан сладкого
3. Всегда уточняйте у врача анестезиолога временные интервалы приема пищи накануне анестезиологического пособия.

Очищение кишечника; мочевого пузыря при помощи катетера

Для последующей очистки кишечника врач-хирург в предоперационный день назначает очистительную клизму. Утром накануне операции, клизму повторяют. Перед «большими» операциями больному непосредственно в операционной ставят мочевыводящий катетер. Так как процедура довольно неприятная, особенно для мужчин, катетер можно поставить, когда человек находится в наркозе. Для того чтобы поставить мочевыводящий катетер нужно иметь необходимые навыки, поэтому этим должна заняться медицинская сестра, а в особых случаях вызывается врач уролог, например, при выраженной аденоме предстательной железы.

Гигиенические процедуры

Для того чтобы максимально уменьшить риск инфицирования, больному необходимо принять душ, но это можно сделать только в том случае, если от врача не поступало предписаний о запрете гигиенической процедуры.
Утром, перед операцией под общим наркозом по возможности лучше отказаться от курения, необходимо обязательно почистить зубы. Если в полости рта есть коронки или нездоровые зубы, то необходимо заранее пройти лечение у стоматолога, так как при введении ИВЛ шатающиеся зубы могут выпасть, что приведёт к закупорке дыхательных путей.

Снимаем всё лишнее

Перед операцией лучше снять с себя всё лишнее. Если у пациента есть пирсинг или зубные протезы, необходимо освободить от них ротовую полость. Чтобы подготовиться к общему наркозу, стоит так же освободиться от контактных линз, слухового аппарата. В том случае если будет проведение местной анестезии, всё это можно оставить.

Премедикация

Раздел премедикации наименее разработан в современной анестезии. Выход из данной проблемы медики искали разными путями. Кто — то изучал новые более эффективные препараты, кто — то использовал препараты разнонаправленного спектра действия в комплексе, а большинство стандартно применяли атропин и промедол. Но как показала практика, этот метод премедикации не эффективен.

Цель у всех анестезиологов была одна, необходимо было, чтобы препараты, дающие нужный эффект, обеспечивали также постоянство гомеостаза, и не разрушали компенсаторные механизмы. Совместные исследования анестезиологов и психиатров показали необходимость проведения индивидуальной премедикации, основой должна служить реакция больного на предстоящую операцию. Ведь реакция у разных пациентов весьма различна, от замкнутости до злобности и тоски. Это состояние сказывается на течении анестезии, и выражается эндокринными нарушениями, которые в свою очередь ведут к нестабильности жизненно важных органов. Именно поэтому, проведение индивидуальной премедикации, так важно.

Зачем нужна премедикация

За 2-3 часа перед предстоящей операцией, врач осуществляет проведение индивидуальной премедикации, так называют комплексное применение медицинских препаратов. Проведение приёмов премедикации необходимо для снятия психологической нагрузки, предупреждения нежелательных реакций, уменьшения бронхиальной секреции, а также для последующего повышения анальгетических и анестетических свойств наркотических препаратов. Целый комплекс фармакологических средств, способен обеспечить достижение такого эффекта. Для психического успокоения используют транквилизаторы, благодаря атропину можно уменьшить секрецию слизистых оболочек и слюнных желёз.

Используемые препараты

В осуществление премедикации входят препараты нескольких групп: седативные, антигистаминные средства, а также препараты, снижающие работу мышц и желёз.

Из успокоительных препаратов в медицинских учреждениях есть и чаще всего используются:

Среди антигистаминных средств в премедикации нашли своё широкое применение:

Из блокаторов сократительной функции в премедикации применяются:

В некоторых случаях вводят наркотические средства, для того чтобы уменьшить дозу анестетика. Все препараты вводят внутримышечно, если проводится плановая операция пациента. При необходимости проведения экстренной операции, внутривенный катетер служит для ввода необходимых препаратов. При этом поверхностная вена служит наиболее удобным вариантом для того чтобы установить катетер.

Подготовка к анестезии

Подготовиться больному к общему наркозу врач помогает в несколько этапов.

Первый этап включает в себя начальную подготовку, вечером в предоперационный день пациенту назначают снотворное продолжительного действия. Полноценный сон и хороший эмоциональный фон это и есть одна из составляющих успешно проведённой анестезии.

Второй этап наступает непосредственно в день операции. Именно на данном этапе пациенту вводят блокаторы. Данные препараты необходимы в том случае, когда будет использоваться аппарат для искусственной вентиляции лёгких, а ещё в случае проведения операции на мышечном органе. Затем вводятся антигистаминные препараты, они дают возможность избежать аллергических реакций на анестетик, и вещества, которые впоследствии будут поступать в кровь. Под действием данных препаратов человек избавляется от напряжённого состояния и расслабляется.

Третий этап наступает уже в операционной. В зависимости от предстоящей операции, больного укладывают на столе в нужном положении. Делают фиксацию пациента широкими ремнями, во избежание неосознанных движений.

Пункция вены

Подготавливаясь к анестезии, поверхностная вена пунктируется медицинской сестрой. Такая вена располагается на кистях рук, локте или в предплечье, иногда на стопах ног. Эта вена наиболее удобная для того чтобы ввести специальный периферический внутривенный катетер. Вена, в которую вставлен катетер – это вена, через которую поступают препараты, предназначенные для обеспечения адекватной анестезии, для поддержания жизненных функций во время операции на должном уровне. Нередко бывает, что вена у больного плохо выражена. В случае если вена малозаметна или она очень тонкая, или с «узлами» (анатомические особенности, онкобольные после химиотерапии, тучные пациенты, наркоманы), в неё очень сложно установить внутривенный катетер. Часто при плохих венах, врачу анестезиологу приходится пунктировать так называемую центральную вену. Чаще всего это либо подключичная, либо внутренняя яремная вены. Пациент укладывается специальным образом, место укола обезболивается инфильтрационной анестезией. Врач нащупывает анатомические ориентиры для того чтобы более точно определить ориентиры расположения вены. Затем длинной иглой со шприцем врач пытается попасть в просвет вены. Процедура может затянуться из-за анатомических вариаций и технических трудностей. Как только врач попал в просвет вены, об этом говорит появление крови в просвете шприца при потягивании на себя поршня, вводится специальный проводник, по которому проводится катетер. Катетер в центральной вене необходимо зафиксировать. Для этого через специальные «ушки», катетер подшивается к коже. В этом случае катетер может оставаться в вене на довольно длительный срок, при должном уходе до 2 недель. Данная «вена» очень удобна для пациента, так как почти не ограничивает движений пациента. Если катетер в вене будет находится больше данного времени, или уход за ним будет плохой, то может произойти воспаление.

Перед проведением местной анестезии

При проведении местной анестезии врач анестезиолог не присутствует, хирурги отлично справляются сами с таким методом обезболивания. Также перед проведением местной анестезии, осуществление премедикации не требуется. В том случае если пациенту назначена операция с местной анестезией, то можно обойтись гигиеническими процедурами.

Источник: narkozis.ru

Как сделать наркоз при заболеваниях сердца более безопасным?

Любое оперативное вмешательство – дополнительная травма для организма, поэтому при определении показаний к его проведению необходимо правильно соотносить риск осложнений, пользу от операции и тяжесть последствий при отказе от ее проведения. Анестезия при сопутствующих заболеваниях сердца сама по себе сопряжена с определенным риском осложнений, для оценки вероятности их развития используют специальные индексы, которые учитывают влияние факторов риска:

• ранний или поздний постинфарктный период;
• ИБС, стенокардия;
• нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, бигеминия;
• повышенный или пониженный уровень артериального давления;

Пациенты с гипертонией входят в группу риска из-за возможных осложнений во время операции

• оперированный и не оперированный порок сердца;
• возраст, наличие сопутствующих заболеваний других систем и органов.

Каждому пункту в зависимости от выраженности и тяжести проявления нарушений присваивается определенное количество баллов, а по их сумме делают заключение о величине риска осложнений во время и после операции. Если риск невысок, возможно проведение оперативного вмешательства в полном объеме, а вид анестезии выбирают в соответствии с объемом предполагаемого вмешательства. Проблемы при проведении местной анестезии или наркоза у больных этой категории возникают не чаще, чем у здоровых пациентов.

Для определения показаний, выбора методики операции и обезболивания у пациентов с патологией сердца используется специальный индекс риска, который подсчитывается исходя из истории кардиологического заболевания после определения текущего состояния.

При среднем уровне риска сердечно-сосудистых осложнений выбирают наименее травматичную методику операции, с помощью которой можно добиться требуемого эффекта. У пациентов с ИБС и нарушениями ритма, особенно мерцательной аритмией, по возможности отдают предпочтение местной регионарной анестезии в сочетании с седацией, при пороках сердца этот вопрос решается индивидуально в зависимости от вида патологии. При высоком риске осложнений операции проводят исключительно по жизненным показаниям, в этом случае, как правило, используют общий наркоз.

Выбор анестезиологического пособия в зависимости от вида операции

Операции на органах дыхания, сердце и сосудах проводятся исключительно под общим эндотрахеальным наркозом, так как это единственный способ обезболивания, с помощью которого можно обеспечить адекватную анальгезию и поддержание витальных функций при подобных вмешательствах. Открытые полостные операции на брюшной полости проводятся также под общим наркозом, так как обеспечить хороший уровень обезболивания и миорелаксации на длительный период с помощью спинального или эпидурального блока без риска дополнительных осложнений невозможно.

При проведении лапароскопических операций, вмешательств на органах малого таза, промежности, на прямой кишке, нижних конечностях выбор анестезии проводят с учетом объема операции и вида сопутствующей патологии сердца. В процессе подготовки к плановой операции больной должен быть осмотрен анестезиологом заблаговременно. В этом случае он сможет назначить все необходимые исследования и консультации смежных специалистов после своего осмотра, а это дает возможность выбрать правильную методику и тактику местного обезболивания.

Подготовка к оперативному вмешательству под общим наркозом

Для подготовки к операции пациентам с сердечно-сосудистой патологией назначается расширенное обследование. Помимо ЭКГ назначают ЭхоКГ, УЗИ сердца, тесты с физической нагрузкой. Для пациентов с экстрасистолией, сердечной аритмией, особенно мерцательной ее формой, а также с клиническими проявлениями синусовой брадикардии необходимо проведение холтеровского суточного мониторирования. Помимо этого, регулярно измеряется артериальное давление и проводится весь комплекс лабораторных исследований, предусмотренных стандартной схемой.

Решение о прекращении приема препаратов для поддерживающей терапии принимает кардиолог совместно с лечащим врачом и анестезиологом, обычно поступают так:

• Нитропрепараты, адреноблокаторы и вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов принимают до самого дня операции. Сердечные гликозиды отменяют за несколько дней до нее, для поддержания сократительной способности сердца анестезиолог будет колоть внутривенно специальные препараты короткого действия;
• Антикоагулянты непрямого действия, которые обычно принимают пациенты после протезирования клапанов, стентирования или аортокоронарного шунтирования за 4-5 дней до операции заменяют на прямые (вводят гепарин, фраксипарин), чтобы легче было управлять гемостазом во время операции.

Антикоагулянтный препарат прямого действия

• Пациенты, прооперированные по поводу врожденных и приобретенных пороков клапанной системы сердца и имеющие эндопротезы, могут быть прооперированы только после профилактического курса антибактериальной терапии, это необходимо, чтобы предупредить развитие инфекционного эндокардита.

При наличии сердечной аритмии проводятся дополнительные лечебные мероприятия:

• При выявлении сердечной аритмии важно определить ее причину и принять меры по ее устранению. Она может быть вызвана ишемией участка миокарда, неправильным подбором препаратов или их побочным действием. Желудочковая экстрасистолия может быть связана с резким отказом от курения у больных с длительным его стажем.
• Мерцательная аритмия – относительное противопоказание к плановой операции. Проведение оперативного вмешательства возможно только при нормосистолической форме, то есть, когда сокращение желудочков, несмотря на неадекватную работу предсердий, происходит в «штатном» режиме. Если ритм при мерцательной аритмии невозможно восстановить с помощью применения антиаритмических препаратов, следует рассмотреть вопрос об установке временного водителя ритма.

Важно знать: подготовка к оперативному вмешательству для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы включает обследование у кардиолога и коррекцию ранее рекомендованных назначений. Особенно внимательно обследуют пациентов с мерцательной аритмией.

Мужчина на консультации у кардиолога

Физиологическая синусовая брадикардия у тренированных лиц не оказывает негативного влияния на течение наркоза, при наличии клинических симптомов, это состояние требует коррекции или установки электрокардиостимулятора. Помимо этого, могут быть назначены дополнительные препараты для коррекции ритма при мерцательной аритмии и экстрасистолии, а также для улучшения коронарного кровообращения.

Особенности ведения общего наркоза при сердечно-сосудистой патологии

Независимо от метода обезболивания при наличии ИБС, стенокардии, сердечной аритмии, в том числе мерцательной и экстрасистолии, необходимо проведение постоянного кардиореспираторного мониторинга в течение всей операции. Регистрируется кардиограмма, измеряется пульс, артериальное давление и уровень насыщения крови кислородом. Это помогает вовремя распознать брадикардию, повышение или снижение артериального давления, а также гипоксию миокарда и назначить препараты, которые помогут восстановить работу сердца.

При проведении общего наркоза следует выбирать препараты с минимальным влиянием на гемодинамику. Чтобы минимизировать отрицательное влияние используют комбинированный наркоз. Для профилактики брадикардии в состав премедикации вводят холиноблокаторы (атропин).

Антихолинергичесий препарат для премедикации

Как наркоз может сказаться на работе сердца и как избавиться от последствий?

Современные препараты для наркоза и местного обезболивания полностью выводятся из организма в течение суток после наркоза и прекращают оказывать какое-либо воздействие на сердце. Повлиять на работу этого органа могут лишь интранаркозные осложнения: острые нарушения ритма и кровоснабжения миокарда, нарушение ритма дыхания и электролитного баланса во время операции. Такие осложнения диагностируются еще во время нахождения больного в стационаре, поэтому врач имеет возможность назначить адекватное лечение.

При появлении необычных ощущений в области сердца после перенесенной операции под общим обезболиванием нужно обратиться к врачу: болеть или колоть в груди может не только при заболеваниях сердца, в процесс могут быть вовлечены другие органы.

Если после проведения операции под общим наркозом начинает колоть в области сердца или появляется слабость, головокружение и повышенная утомляемость, это может быть проявлением астенического синдрома. В этом случае восстановить нормальное самочувствие, после оперативного вмешательства, можно путем нормализации режима сна и отдыха, здорового питания. Рекомендуется употреблять бананы, сухофрукты и орехи, есть небольшими порциями не менее 4 раз в день и ежедневно проводить 1-2 часа на свежем воздухе.

Источник: narkozzz.ru

Особенности обезболивания при операциях на сердце

Основные проблемы

Помимо трудностей, свойственных внутригрудным вмешательствам вообще, хирургия сердца выдвигает ряд частных задач, стоящих в центре внимания анестезиолога. Важнейшими из них являются: 1) поддержание удовлетворительного газообмена в условиях хронической кислородной недостаточности, присущей всем больным с патологией сердца; 2) профилактика и терапия опасных нарушений ритма и силы сердечных сокращений, острой сердечно-сосудистой недостаточности, возможной внезапной остановки сердца; 3) защита мозга, миокарда и паренхиматозных органов от пагубных последствий гипоксии на период внутрисердечных манипуляций в условиях полного прекращения циркуляции или искусственного кровообращения.

Сердечно-сосудистая хирургия находится теперь на высоком подъеме. Она значительно определила наши знания в области хирургической патофизиологии. Клиническая практика не может более ждать окончательного решения ряда теоретических проблем, многие из которых закономерно возникают, разрабатываются и меняются параллельно с внедрением новых операций. Здесь мы кратко коснемся лишь некоторых анестезиологических проблем при операциях на сердце.

У подавляющего большинства больных с хирургической патологией сердца почти всегда имеется та или иная степень хронической гипоксемии. Она предельно велика при «синих» пороках. Именно на борьбу с ней и направлено оперативное вмешательство. Гипоксемия создает определенные трудности в проведении обезболивания. Она опасна как по ближайшим, так и по отдаленным последствиям. Усилия анестезиолога сосредоточены на том, чтобы максимально улучшить исходное состояние газообмена или во всяком случае не усугублять гипоксию во время наркоза. В зависимости от эффективности этих условий, можно в известной мере судить о переносимости больным операции, выполнение которой всегда является дополнительной нагрузкой для сердца.

Многие операции на сердце производятся в положении больного на правом боку. Такая иногда очень выгодная для хирурга позиция приводит, однако, к усилению респираторной недостаточности. Экскурсии правой половины грудной клетки ограничены, функционирующее легкое сдавлено сместившимися органами средостения. В этом положении систолическое давление падает ниже 100 мм рт. ст. примерно у 80% больных с митральным стенозом (Кьюн — Keown, 1956). Если оно опускается ниже 80 мм рт. ст., Кьюн рекомендует оперировать больного только в положении на спине. А. Н. Бакулев (1958) отказался от бокового доступа и почти все операции типа комиссуротомии он выполняет из передне-бокового или переднего разреза.

По данным Е. Н. Мешалкина (1959), у детей, страдающих «синими» пороками, значительное падение артериального давления встречается в 20% случаев. Поэтому в период подготовки больного к операции целесообразно измерять артериальное давление в различных положениях для того, чтобы окончательно решить вопрос о возможности оперировать его в боковой позиции. Поддержание адекватного газообмена играет здесь особенно важную роль. Именно в этом и заключается основная достаточно трудная задача анестезиолога.

Наиболее надежным методом профилактики кислородной недостаточности по общему мнению считается управляемое дыхание. Более эффективным является автоматическое дыхание с активным вдохом и выдохом. Для создания оптимальных условий газообмена требуется 35 — 40% кислорода во вдыхаемой смеси. Поэтому не удается достигнуть нужного насыщения крови кислородом, если эфирный наркоз поддерживается с помощью аппарата типа Макинтоша (ЭМО, АН-4) в условиях открытого контура, с управляемым дыханием пользуются не кислородом, а атмосферным воздухом.

Наряду с профилактикой гипоксии трудной задачей является борьба с гиперкапнией и ацидозом. Условия внутригрудных операций вообще способствуют накоплению углекислоты в крови. Боковая позиция больного и коллабированное легкое сильно ослабляют функцию дыхания. Гиперкапния возникает тем более легко при заболеваниях сердца, когда периферический кровоток замедлен, а скорость элиминации углекислоты понижена. Избыток CO₂ в крови отрицательно сказывается на функции сердца и дыхательного центра, увеличивает частоту появления и стойкость сердечных аритмий. Гиперкапния особенно опасна при затянувшемся вмешательстве. Поэтому в ходе большой операции необходимо производить периодическое расправление легких и промывание их газовой смесью, обогащенной кислородом. Дю Буше (de Bouchet, 1957), например, рекомендует прибегать к полному расправлению легких через каждые 30 минут. В случае появления первых признаков гипоксии, гиперкапнии, нарушений сердечного ритма это мероприятие полезно производить еще чаще. Расправление и гипервентиляцию легкого нужно осуществлять осторожно, постепенно, под визуальным контролем. Этот простой прием позволяет восстановить кровообращение и газообмен в легком, улучшить оксигенацию крови, предупредить гиперкапнию и последующее возникновение стойких ателектазов. Перечисленных осложнений можно избежать при автоматическом дыхании.

Обеспечение эффективного внешнего дыхания должно сочетаться с устранением циркуляторных расстройств. Оба фактора могут стать причиной тяжелой гипоксии жизненно важных органов. Отсюда предупреждение и терапия острой сердечной слабости и сосудистого коллапса, особенно легко возникающих при вмешательствах на сердце, представляются чрезвычайно важными. Причины гемодинамических сдвигов при чрезплевральных вмешательствах вообще рассмотрены в предыдущем разделе. Операции на сердце имеют ту особенность, что неизбежное прямое воздействие хирурга на сердечную мышцу может сыграть роковую роль в развитии тяжелых нарушений гемодинамики и ритма сердечных сокращений.

Источник: www.medical-enc.ru