Ситуационные задачи по гастриту у детей

Нарушение ритма и проводимости сердца

Нарушение ритма и проводимости сердца

Нарушение ритма и проводимости сердца

№ 1 Пациент Б., 74 года, жалуется на общую слабость, головокруже­ния, эпизоды кратковременной потери сознания, которые возникают без предшествующих симптомов, внезапно, на перебои в ра­боте сердца, приступы сжимающих болей за грудиной без ирради­ации, возникающие при ходьбе на расстояние более 150 м и про­ходящие в покое. Приступы сжимающих болей за грудиной при значительных нагрузках (быстрая ходьба на расстояния более 1 км) стали беспокоить около трех лет назад, самостоятельно ку­пировались в покое. Не обследовался и не лечился. Два месяца назад начали беспокоить нечастые перебои в работе сердца, в связи с чем эпизодически принимал анаприлин, с небольшим эф­фектом. Кроме того, отметил появление общей слабости, голо­вокружений, трижды терял сознание (впервые — после приема 20 мг анаприлина, в дальнейшем без видимой причины), что сопро­вождалось получением небольших травм (ссадины и ушибы). Бо­ли за грудиной стали возникать при значительно меньших нагруз­ках, чем ранее. Госпитализирован после очередного эпизода по­тери сознания.

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция гиперстеническая. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Отеков нет. ЧД — 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком в базальных от­делах, хрипов нет. Сердце: левая граница — по левой среднеключичной линии, правая граница — по правому краю грудины, верхняя -по нижнему краю III ребра. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет. ЧСС — 70 в минуту, ритм неправильный, АД -130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии.

В анализах крови: гемоглобин — 13,7 г%, эритроциты — 4,2 млн, лейкоциты — 7,5 тыс., тромбоциты — 243 тыс., СОЭ — 11 мм/ч, общий белок — 6,9 г%, альбумин — 4,2 г%, креатинин — 1,2 мг%, азот моче­вины -18 мг%, общий билирубин — 0,8 мг%, триглицериды -169 мг/дл, общий холестерин — 328 мг/дл, ЛНП -197 — мг/дл, глюкоза -113 мг%.

В анализе мочи: рН — 6, удельный вес — 1016, белка, сахара, аце­тона нет, эритроциты — 0-1 в поле зрения, лейкоциты — единичные в препарате.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: ритм синусовый, ЧСС днем — 42-117 в минуту (ср. 58 в минуту), ЧСС — ночью 35-64 в минуту (ср. 50 в минуту). Желудочковая политопная экстрасистолия — всего 2130, в том числе 34 куплета, 11 эпизодов бигеминии; наджелудочковая экстрасистолия — всего 847. Преходящее удлине­ние интервала PQ максимально до 0,28 с, 13 эпизодов АВ блокады II степени 1-го типа (периодики Самойлова-Венкебаха), с 16 до 18 часов — повторные эпизоды АВ блокады 2:1 и 3:1 с максимальной паузой 3,2 с. Анализ ST-T: депрессия сегмента ST до 0,2 мВ в левых грудных отведениях, что сопровождалось отметкой о болях.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Что послужило причиной развития обмороков и ухудшения сос­тояния больного в течение последних двух месяцев?

• Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

• Какое мероприятие является первоочередным в данной клинической ситуации и какого клинического эффекта можно от него ожидать?

• Какие исследования и с какой целью необходимо дополнительно выполнить пациенту в плановом порядке?

• Какова оптимальная тактика лечения больного на данный момент и в последующем?

На 1-м этапе диагаостического поиска при анализе жалоб больного можно выжить ряд синдромов — достаточно типичная стенокардия, а также нарушение ритма и, вероятно, проводимости сердца, синдром недостаточности мозгового кровообращения и синкопе, которые, по всей видимости, являются наиболее серьезным проявлением этого си­ндрома, хотя нельзя исключить другие причины обмороков (эписин-дром, например). Связь потери сознания с приемом анаприлина застав­ляет подозревать выраженную брадикардию с развитием пауз и артери­альную гипотонию в качестве непосредственного механизма потери сознания, а сами обмороки классифицировать как синдром Мор-ганьи-Эдамса-Стокса. Поскольку доза анаприлина была обычной, можно думать о наличии предшествовавших нарушений проводимости. Нарастание выраженности стенокардии и появление признаков мозго­вой сосудистой недостаточности как раз и могут быть проявлением та­ких нарушений проводимости. ЭКГ позволяет уточнить диагноз -выявлены периодики Самойлова-Венкебаха, то есть АВ блокада П сте­пени, I типа. При холтеровском мониторировании зафиксированы эпизоды АВ блокады П степени, в том числе 2:1 и 3:1 с максимальной паузой 3,2 секунды, которые могли стать непосредственной причиной синкопе; дополнительно выявлена наджелудочковая экстрасистолия.

Естественно предположить, что нарушения ритма и недостаточ­ность мозгового кровообращения являются проявлением ИБС, 0 наличии которой говорит стенокардия, а также атеросклероза со­судов головного мозга. Предположительный диагноз: «ИБС: сте­нокардия напряжения III ФК, атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости: АВ блокада I—II степени (с эпизодами 2:1 и 3:1), желудочковая и наджелудочковая экстра-систолия, синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий.

Наличие синкопальных состояний на фоне выявленных наруше­ний проводимости является показанием к немедленной имплантации постоянного водителя ритма. Клинически это должно привести к полному исчезновению обмороков, уменьшению или исчезнове­нию общей слабости, головокружений, повышению порога возник­новения приступов стенокардии. Может также уменьшиться коли­чество экстрасистол, поскольку часть из них может носить замеща­ющий характер.

Диагноз ИБС подтвержден на 3-м этапе диагностического поис­ка данными холтеровского мониторирования (выраженная депрес­сия сегмента ST, которая совпадала с появлением типичной стено­кардии). Для определения дальнейшей тактики лечения больному показана коронароангиография. Кроме того, необходимо определе­ние липидного спектра крови, проведение общего и биохимического анализов крови (для выявления других обменных нарушений), об­щего анализа мочи, ЭхоКГ, повторного холтеровского мониториро­вания после имплантации ЭКС, УЗДГ сосудов головного мозга.

В период до имплантации ЭКС необходимо назначить антианги-нальную терапию (пролонгированные нитраты, аспирин). После имплантации ЭКС и повторного холтеровского мониторирования добавить к лечению бета-блокаторы и антиаритмический препарат

1 класса (терапию можно начать с назначения соталекса, сочета­ющего свойства антиаритмика и бета-блокатора), а также ингиби­тор АПФ, решить вопрос о целесообразности назначения стати-нов. Рекомендовать курсовую терапию предукталом. При наличии показаний (по данным коронароангиографии) провести ангиоплас­тику или направить больного на аортокоронарное шунтирование.

№ 2 Пациентка М., 52 года, предъявляет жалобы на возникающие без ви­димой причины, преимущественно днем, внезапные приступы уча­щенного ритмичного сердцебиения, которые сопровождаются чув­ством нехватки воздуха, избыточным потоотделением, чувством внут­ренней дрожи, длятся от 20 минут до 1-1,5 часа и заканчиваются спон­танно (также внезапно). Частоту пульса во время приступа самосто­ятельно определить не удается. Подобные приступы возникают в те­чение последних четырех лет с различной периодичностью (как правило, раз в несколько месяцев), ранее купировались в результате глу­бокого вдоха с задержкой дыхания. Во время приступа ЭКГ ни разу не фиксировалась, при ЭхоКГ отклонения от нормы не выявлены. Ме­дикаментозную терапию не получала. Последний приступ возник три дня назад, на фоне глубокого вдоха не купировался, сопровождался выраженной общей слабостью и артериальной гипотонией (80/60 мм рт. ст.), через 40 минут закончился спонтанно.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Конс­титуция нормостеническая. Кожные покровы чистые, влажность повышена, красный дермографизм. Отеков нет. ЧД — 17 в минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердце: левая граница — на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая граница — по правому краю грудины, верхняя -по нижнему краю III ребра. Тоны сердца звучные, шумов нет. ЧСС -74 в минуту, ритм сердца правильный. АД — 130/75 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по правой среднеключичной линии не выступает из-под края реберной дуги.

В анализах крови: гемоглобин — 12,7 г%, эритроциты — 3,9 млн, лейкоциты — 5,6 тыс., СОЭ — 7 мм/ч, общий белок — 6,8 г%, креатинин — 1,0 мг%, азот мочевины — 15 мг%, общий билирубин -1,0 мг%, глюкоза — 102 мг%.

В анализе мочи: рН — 5, удельный вес — 1018, белка, сахара, аце­тона нет, лейкоциты и эритроциты — единичные в поле зрения.

ЭКГ, снятая при поступлении, прилагается.

ЭхоКГ: левый желудочек 4,5 см, правый желудочек 1,6 см, левое предсердие 3,2 см, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка 0,9 см, сократительная способность не на­рушена (фракция выброса 67%), зоны гипокинеза не выявлены. Определяется прогиб передней створки митрального клапана без регургитации, другие клапаны не изменены. Аорта уплотнена.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Какова наиболее вероятная природа описанных больной приступов? Чем обусловлена клиническая симптоматика во время приступа?

• Спланируйте дальнейшее обследование и обоснуйте необходи­мость проведения каждого из запланированных исследований.

• Чем обусловлен врожденный вариант данного заболевания?

• Какова должна быть лечебная тактика во время приступа и в межприступный период?

• Каков прогноз заболевания у данной больной?

Внезапность возникновения и окончания приступов и отсутствие их связи с нагрузками позволяют предположить наличие у больной пароксизмальной тахикардии. Выраженная вегетативная «окрас­ка» приступов (избыточное потоотделение, чувство внутренней дрожи), а также относительно благоприятный характер приступов делают более вероятным наджелудочковый характер тахикардии (одним из механизмов полиурии является усиленная выработка предсердного натрийуретического пептида, связанная с частым сокращением предсердий). Диагноз пароксизмальной наджелудоч-ковой тахикардии подтверждается эффективностью вагусных проб (в анамнезе) для купирования приступа. Достаточно выра­женные гемодинамические нарушения, зафиксированные во время последнего приступа (артериальная гипотония, которая сопровож­далась общей слабостью), свидетельствуют о высокой ЧСС во время приступа.

На снятой вне приступа ЭКГ зафиксированы изменения, ти­пичные для синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта(\\’Р\У): ко­роткий интервал PQ (0,1 сек.) и следующая за ним дельта-вол­на. Для данного синдрома развитие пароксизмов реципрокной (т.е. возникающей по механизму reentry) наджелудочковой та­хикардии является наиболее типичным клиническим проявлени­ем. На ЭКГ выявляется также единичная желудочковая экстра-систолия, появление которой возможно в рамках синдрома WPW. Данный синдром обусловлен наличием дополнительного пути проведения (так называемый пучок Кента), непос­редственно (в обход АВ-соединения) связывающего предсердия и желудочки. Проведение синусового импульса по пучку Кента приводит к более раннему возбуждению части желудочка (этим обусловлены ЭКГ-признаки синдрома вне приступа); пучок Кента становится также одним из звеньев цепи reentry во время пароксизма тахикардии.

Для уточнения характера наджелудочковой тахикардии больной показано проведение теста чреспищеводной стимуляции предсер­дий, а также внутрисердечного электрофизиологического исследо­вания. Для оценки частоты и значимости желудочковой экстрасис-толии необходимо провести суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

У данной пациентки имеются безусловные показания к прове­дению хирургического лечения (участившиеся приступы надже­лудочковой тахикардии). В большинстве случаев синдрома WPW возможно проведение радиочастотной катетерной аблации пучка Кента, иногда (при неудобном его расположении) требуется от­крытая операция на сердце. Прогноз в большинстве случаев бла­гоприятный — оперативное вмешательство позволяет добиться полного устранения приступов. При возникновении приступов в период подготовки к операции показано их медикаментозное ку­пирование с помощью в/в введения 150-300 мг амиодарона (учитывая гипотонию во время приступа, введение новокаинами-да небезопасно). После проведения холтеровского мониториро-вания ЭКГ следует решить вопрос о целесообразности медика­ментозного лечения желудочковой экстрасистолии.

№ 3 Пациент Г., 45 лет, предъявляет жалобы на одышку при умеренных фи­зических нагрузках (подъем по лестнице на 1,5 этажа), периодически возникающее ощущение учащенного неритмичного сердцебиения, ко­торое купируется после дополнительного приема 25 мг атенолола, пре­ходящие отеки голеней и стоп. Чувствовал себя удовлетворительно до раннего утра, когда после употребления умеренного количества алко­голя самочувствие внезапно ухудшилось, появилась одышка, стал пе­риодически ощущать неритмичное сердцебиение. Принимал валокор­дин, без существенного эффекта. Данное состояние сохранялось в те­чение суток, в связи с чем обратился в поликлинику по месту работы, где зафиксирована ЭКГ. С учетом выявленных на ЭКГ изменений вызвана бригада СМП, в/в капельно введено 1000 мг новокаинамида, без эффекта, рекомендовано стационарное лечение в плановом порядке. В течение последующих дней одышка сохранялась, под вечер стали отме­чаться небольшие отеки голеней и стоп. Через пять дней госпитализи­рован в клинику.

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пастозность голеней и стоп. ЧД — 20 в минуту, дыхание с жестким оттенком в базальных отделах, хрипов нет. Сердце: левая граница — по левой среднеключичной линии, правая граница — по правому краю грудины, верхняя — по нижнему краю III ребра. Тоны сердца несколько приглу­шены, шумов нет. ЧСС — 136 в минуту, ритм сердца неправильный, дефицит пульса до 20-25 в минуту, АД -110/70 мм рт. ст. Живот мяг­кий, безболезненный во всех отделах, печень +0,5 см по правой сред­неключичной линии. Щитовидная железа не пальпируется.

В анализах крови: гемоглобин — 14,2 г%, эритроциты — 4,5 млн, лейкоциты — 5,5 тыс. (п/я — 1%), нейтрофилы — 54%, лимфоциты -29%, тромбоциты — 214 тыс., СОЭ — 7 мм/ч, общий белок — 6,3 г%, альбумин — 4,0 г%, креатинин — 1,1 мг%, азот мочевины — 16 мг%, общий билирубин — 1,1 мг%, ГГТ — 16 ед/л, глюкоза — 98 мг%, об­щий холестерин — 198 мг/дл, триглицериды — 134 мг/дл.

В анализе мочи: рН — 5,5, удельный вес — 1019, белка, сахара, ацетона нет, эритроциты и лейкоциты — единичные в поле зрения.

ЭхоКГ: левый желудочек 4,2 см, правый желудочек 1,3 см, левое предсердие 3,6 см, правое предсердие 3,2 см, толщина межжелудоч­ковой перегородки и задней стенки левого желудочка 1,0 см, фрак­ция выброса левого желудочка 56%, зоны гипо- и аки.. не выявлены. Клапаны и аорта не изменены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Какова причина внезапного ухудшения состояния больного? Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

• Какова была главная терапевтическая ошибка на догоспиталь­ном этапе?

• Охарактеризуйте этиологию диагностированного заболевания.

• Какие исследования необходимо провести пациенту для уточне­ния этиологии заболевания и определения тактики лечения?

• Какова наиболее оптимальная терапевтическая тактика у данно­го больного?

Учитывая характер сердцебиения (учащенное, неритмичное), его устойчивость (сохраняется в течение недели), связь возникновения сердцебиения с употреблением алкоголя, попытки бригады скорой медицинской помощи купировать сердцебиение введением новокаинамида, неритмичное сердцебиение с ЧСС 136 в мин и дефицитом пульса при аускультации, следует думать о развитии у больного персистирующей мерцательной аритмии (пароксизм самостоятельно не купировался и течение 7 дней), которая и послужила причиной ухудшения состояния за счет падения сердечного выброса.

Поскольку при обследовании расширение границ сердца, прямые признаки клапанных пороком сердца, увеличение камер сердца, гипертрофия стенок и зон гипоакинеза но данным ЭхоКГ не выявлены, наиболее вероятно, что причиной развития аритмии стала алко­гольная миокардиодистрофия.

Предварительный диагноз следует сформулировать следующим образом: «Алкогольная миокардиодистро­фия с нарушениями ритма: персистирующая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообра­щении II а стадии, 2 ФК».

Учитывая плохую переносимость аритмии и отсутствие отрицательного опыта антиаритмической тера­пии, следовало активно устранить аритмию в первые двое суток провести попытку ЭИ’Г с последующим назначением (в случае успеха) профилактической ан­тиаритмической терапии. Кроме того, с уметом затя­нувшегося характера пароксизма, больному было покачано введение гепарина.

Мерцательная аритмия является симптомом многих заболеваний • она может осложнять течение практи­чески любой болезни сердца, в первую очередь тех, которые протекают с перегрузкой и дилатацией левого предсердия (митральные, в меньшей степени аор­тальные пороки сердца, ИБС и гипертоническая болезнь сердца с развитием диастолической дисфункции, врожденные пороки сердца, пролапс митрально­го клапана с развитием его недостаточности, дилатационная и, в меньшей степени, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиодистрофии различного генеза — дисгормональная, тонзилогенная, алкогольная, токсическая, лучевая, мио-, эндо- и перикардиты), а также быть симптомом заболеваний других органов- обструктивных заболеваний легких с развитием легочного сердца, электролитных расстройств, тиреотоксикоза, синдрома апноэ во сне.

Необходимо проведение УЗИ органов брюшной по­лости (для оценки состояния печени, поджелудочной Железы и выявления их возможного поражения в рам­ках хронической алкогольной болезни), чреспищеводной ЭхоКГ (для исключения тромбоза предсердий) и ЭГДС (для выявления возможного варикозною расши­рения вен пищевода в рамках алкогольного поражения печени и эрозивно-язвенной патологии) Для выявле­ния сопутствующих нарушений ритма и проводимости показано проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, для исключения тиреотоксикоза опреде­ление уровня гормонов щитовидной железы.

Оптимальной является попытка восстановления синусового ритма с последующим проведением поддержи­вающей антиаритмической и антиагрегантной (тромбо-АСС 100 мг) терапии. Попытку ЭИТ следует проводить после исключения тромбоза предсердий и эрозивно-язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки. В качестве подготовки к ЭИТ назначают терапию варфарином под ко­нтролем МНО (оптимальны значения 2,0-3,0), для урежения желудочкового ритма — дигоксин (за 3 дня до ЭИТ отме­нить) и В-адреноблокаторы; показано также назначение диуретиков (верошпирон 50-100 мг в сутки) и ингибиторов АПФ. С учетом молодого возраста и отсутствия противо­показаний к приему препаратов I класса поддерживающую антиаритмическую терапию следует проводить аллалинином или этацизином(в сочетании с В-адреноблокаторами), которые необходимо назначить в день ЭИТ. Терапию варфарином продолжить в течение 4 недель после восстановления синусового ритма (с последующим переходом на тромбо-АСС).

1 1 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ГИА (С эталонами ответов) ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ ЗАДАЧА 1** На массаж направлен больной 40 лет с диагнозом хронический гастрит с пониженной секрецией. Из анамнеза: в течение 4-х лет больного беспокоит чувство давления и боли в подложечной области, отрыжка воздухом, плохой аппетит, тошнота, потребность в острой пище. Заболевание протекает с периодами обострения и затишья. В настоящее время период стихания острых явлений. При осмотре живот мягкий, чувствительный при пальпации подложечной области. При гастроскопии поставлен диагноз хронический гипоацидный гастрит. ЗАДАНИЕ 1. Поставить сестринский диагноз, определить настоящие и потенциальные проблемы пациента. 2. Определить цели массажа. 3. Составить план массажа, определить содержание плана. 4. Оценить эффективность проведенного лечения. 5. Какой вид лечения можно рекомендовать в сочетании с массажем. ОТВЕТ 1. Сестринский диагноз: Чувство давления и боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка воздухом, плохой аппетит, вздутие кишечника. Приоритетная проблема чувство давления и боли в эпигастральной области. Потенциальная проблема развитие дискинезии кишечника, железодефицитной анемии, дисбактериоза. 2. Краткосрочная цель: устранение боли в желудке, улучшение кровои лимфообращения в желудке. Долгосрочная цель: нормализовать моторную и секреторную функции желудка, предупредить развитие осложнений. 3. ПЛАН МАССАЖА: Массаж брюшного пресса, где выполняют следующие приемы: — плоскостное круговое поглаживание; — спиралевидное растирание 4-мя пальцами вдоль прямых и косых мышц живота; — глубокое круговое плоскостное поглаживание, накатывание, комбинированное поглаживание, поперечное прерывистое разминание, глубокое плоскостное круговое поглаживание, похлопывание или рубление и круговое плоскостное поглаживание.

2 2 Массаж в области желудка. Плоскостное раздельно последовательное поглаживание задним ходом рук массажиста, спиралевидное растирание 4-мя пальцами в том же направлении, поглаживание, подталкивание, сотрясение. Приемы достаточно глубокие и энергичные. 4. Оценить эффективность лечения можно по уменьшению боли, ликвидации метеоризма, улучшению аппетита. 5. В сочетании с массажем нужно рекомендовать диету, в период обострения диету 1, после стихания острых явлений диета 2. ЗАДАЧА 2* На массаж направлен больной 50 лет с диагнозом хронический холецистит в стадии ремиссии. Из анамнеза выяснено: больного беспокоят боли в правом подреберье колющего характера с иррадиацией в правую лопатку и усиливающиеся после приема острой или жирной пищи, отрыжка горечью. В течении 5-7 лет заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии. При осмотре живот мягкий, чувствителен при пальпации справа в точке желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Данные осмотра пациента: Рефлекторные изменения в коже: — под ключицей справа С 6 Д 1 — у края ребер справа Д 8 Д 1 — между позвоночником и правой лопаткой Д 4 Д 5 — у позвоночника справа С 7 Д 1 Изменения в соединительной ткани: — над правой ключицей С 4 — у края ребер справа Д 8 Д 10 — правое надплечье С 6 С 7 — между позвоночником и правой лопаткой Д 2 Д 3 — под нижним углом правой лопатки Д 5 Д 6 Изменения в мышцах: — трапециевидная мышца справа Д 6. — нижняя часть передней зубчатой мышцы Д 7 Д 8 справа. — прямая мышца живота Д 8 Д 10 — большая круглая мышца Д 4 Д 5

3 3 — широчайшая мышца спины справа Д 5 Изменения в надкостнице: — в области грудины, ребер, правой лопатки, остистых отростков нижнегрудных позвонков. ЗАДАНИЕ 1. Поставить сестринский диагноз. 2. Определить настоящие и потенциальные проблемы пациента. 3. Определить цели массажа (краткосрочные и долгосрочные). 4. Составить план массажа. 5. Оценить эффективность проведенного лечения. Какой вид лечения можно рекомендовать в сочетании с массажем. ОТВЕТ 1. Сестринский диагноз: боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и надплечье, отрыжка горечью. 2. Приоритетная проблема: боли в правом подреберье. Потенциальная проблема: застойные явления в печени и желчном пузыре, развитие желчно-каменной болезни. 3. Краткосрочная цель: устранение болей и отрыжки, улучшение кровообращения в области печени. 4. Долгосрочная цель: предупреждение развития застойных явлений в печени и желчном пузыре, нормализация работы желудочно-кишечного тракта. 5. Учитывая рефлекторные изменения в тканях, необходимо применить рефлекторно-сегментарный массаж по плану: — массаж мягких тканей вдоль позвоночника справа — массаж межреберий справа — массаж области правой лопатки — массаж большой круглой мышцы справа — массаж прямой мышцы живота справа — массаж шейного отдела позвоночника — массаж правого надплечья — массаж под правой ключицей и над ней. 6. В сочетании с массажем необходимо пациенту рекомендовать диету 5. Эффективность лечения можно оценить по уменьшению болей, ликвидации рефлекторных изменений в тканях.

4 4 ЗАДАЧА 3* Больной 40 лет жалуется на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак, головные боли, изжогу, отрыжку кислым, вздутие кишечника, запоры. Болен в течение 5 лет. Направлен терапевтом на массаж с диагнозом: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический спастический колит в стадии стихания острых явлений. Диагноз подтвержден гастроскопией. При осмотре: живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области справа. Выявлены рефлекторные изменения в коже: У позвоночника справа С 7 Д 1 Слева и справа у позвоночника Д 8 Д 11 Над ключицей справа С 4 Прямая мышца живота справа Д 8 и Д 10 В подкожной соединительной ткани: — область затылка и шеи С 4 и С 6 — слева и справа у позвоночника Д 9 -Д 12 — в углу между позвоночником и гребнем подвздошной кости L 4 -L 5 — от крестца к большим вертелам L 5 -S 1 — прямая мышца живота справа Д 8 -Д 11 — низ живота справа Д 12 -L 1 — низ живота слева L 2 В мышцах: — трапецевидная мышца С 6 — прямая мышца живота Д 9 — подвздошно-поясничная мышца Д 12 -L 1 — крестцово-остистая мышца L 3 -L 5 В надкостнице: область крестца, подвздошная кость, лонные кости, нижние ребра.

5 5 Максимальные болевые точки в крестцово-остистой мышце и прямой мышце живота. ЗАДАНИЕ 1. Поставить сестринский диагноз. 2. Определить проблемы пациента. 3. Определить цели массажа. 4. Выбрать вид массажа и составить план массажа. 5. Оценить эффективность проведенного лечения. ОТВЕТ 1. Сестринский диагноз: боли в эпигастральной области справа, отрыжка кислым, вздутие кишечника, запоры. 2. Приоритетная проблема: боли в эпигастральной области справа, отрыжка кислым. Потенциальная проблема: развитие осложнений: желудочнокишечное кровотечение, язва 12 перстной кишки. 3. Краткосрочная цель: устранение болей, отрыжки, улучшение кровоснабжения в области желудка, снижение тонуса мускулатуры кишечника. Долгосрочная цель: предупреждение осложнений, восстановление работоспособности. 4. Учитывая наличие рефлекторных изменений в тканях, стадию стихания острых явлений необходимо провести рефлекторно сегментарный массаж. План рефлекторно-сегментарного массажа: — Массаж вдоль поясничного, нижнегрудного отделов позвоночника. — Массаж области крестца. — Воздействие на ягодичную мышцу. — Воздействие на подвздошную мышцу. — Воздействие на подвздошно-поясничную мышцу. — Массаж толстого кишечника (нисходящего отдела, затем поперечного и восходящего отдела ободочной кишки).

6 6 5. Эффективность лечения оценивается по уменьшению болей, ликвидации запоров, исчезновению рефлекторных изменений в тканях.