Ситуационные задачи. Задача 1.Больной Д., 38 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в подложечной области

Задача 1.Больной Д., 38 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в подложечной области, появляющиеся через 2 – 3 часа после приёма пищи, рвоту с примесью крови, изжогу, запоры, плохой сон, неустойчивость настроения, склонность к сердцебиению и головокружению. Пациент очень эмоционален, раздражителен. В течение многих лет имеет вредные привычки: злоупотребляет алкоголем и курит с подросткового возраста. Питался не регулярно, нередко предпочитал грубую, острую пищу. В течение нескольких лет лечился по поводу хронического гастрита с повышенной кислотностью. Объективно. Больной среднего роста, гиперстенической конституции, хорошей упитанности. Слизистые оболочки розовые. Язык чистый. Кисти рук и стопы холодные, влажные. Со стороны органов грудной полости изменений нет. При пальпации живота определяется болезненный участок в подложечной области справа от средней линии. При глубокой пальпации обнаруживается плотный, сокращённый привратник. При эндоскопии обнаружена язва в пилорическом отделе желудка. 1. Какие этиологические факторы могли вызвать язвенную болезнь желудка у пациента? 2. Какими существующими теориями можно объяснить этиологию и патогенез язвенной болезни желудка у пациента?

Эталон ответа.1. На возникновение данного заболевания у пациента могли оказать воздействия таких этиологических факторов, как: психоэмоционогенных; Helicobacter pylori; алкоголь; курение; нарушения питания.

2. Этиологию и патогенез язвенной болезни желудка у пациента можно объяснить следующими теориями:

• Теорией Ашоффа – теория механического повреждения;
• Теорией воспалительного происхождения язвы;
• Теорией Бернарда — пептическая теория:
• Теорией стойкой ишемии слизистой желудка;
• Нервно-трофической теорией;
• Висцеро-висцеральной теорией;
• Кортико-висцеральной теорией К.М.Быкова и И.Т.Курцина;
• Эндокринной теорией Г.Селье;
• Бактериальной теорией (Helicobacter pylori);
• Наследственной теорией.

Задача 2. Мужчину А., 37 лет, беспокоят приступообразные боли и чувство жжения в эпигастральной области, обычно возникающее после приёма пищи через 2-3 часа, тошнота, нередко и рвота. Рвота вызывает быстрое облегчение. Боли могут появляться и ночью «на голодный желудок». Приём пищи приводит к довольно быстрому исчезновению болей. Пациент очень эмоционален, раздражителен. В течение многих лет имеет вредные привычки: злоупотребляет алкоголем и курит с подросткового периода. Пациенту поставлен предварительный диагноз «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки». 1. Какие этиологические и патогенетические факторы могли вызвать данное заболевание? 2. Какие исследования помогут врачу подтвердить поставленный диагноз и обосновать эффективное лечение? 3. Дайте рекомендации по лечению этого больного.

Эталон ответа.1. На возникновение данного заболевания могло оказать воздействия ряда этиологических и патогенетических факторов:

• Психоэмоционогенных, вызывающих спазм сосудов, что ведёт к гипоксии эпителиальных клеток и снижению доставки бикарбонатов и удалению катионов водорода.
• Helicobacter pylori, выделяющих уреазу, способствующую образованию катиона аммония и активирующих протеазу, вызывающую расщепление гликопротеинов, составляющих основу слизи.
• Алкоголь, снижающий кровоток в микрососудах слизистой оболочки и подавляющий секрецию слизи.
• Курение: ингибирующее секрецию бикарбонатов поджелудочной железой; ускоряющее опустошение желудка; подавляющее синтез простагландинов и регенерацию эпителиальных клеток.

2. Подтвердить поставленный диагноз и обосновать эффективное лечение больного помогут радиографическое исследование с барием; эндоскопия; эндоскопическая биопсия и внутрижелудочная РН-метрия.

3. Комплексное лечение должно включать диетотерапию; антибактериальную терапию, направленную на уничтожение Helicobacter pylori; седативные средства; антациды (снижают кислотность желудочного сока); аналоги простагландинов (повышают продукцию слизи); рекомендации по устранению вредных привычек (бросить курить и исключить употребление алкоголя).

Задача 3. Больной Н., 70 лет, обратился к врачу с жалобами на отсутствие стула по 3-4 суток, потерю аппетита, чувство тяжести в животе, общую слабость, головокружение и плохой сон. По роду своей деятельности ведёт «сидячий» образ жизни. Частые семейно-бытовые конфликты нередко приводили к развитию психоэмоциональных депрессий. Против запоров систематически употребляет слабительные. Губой пищи избегает, так как она вызывает неприятные ощущения в подложечной области. При физикальном и лабораторном обследовании никаких изменений со стороны внутренних органов не обнаружено. 1. Что является главным звеном в патогенезе запоров, возникающих у больного? 2. Какой вид запоров у пациента по патогенезу? 3. К чему могут привести длительные запоры у больного?

Дата добавления: 2014-11-12 ; просмотров: 3534 . Нарушение авторских прав

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

№ 1 Пациент Л., 23 года, поступил в клинику с жалобами на голодные боли в эпигастральной области через 1,5 часа после еды, ночные боли, заставляющие проснуться и уменьшающиеся после приема соды или молока. Кроме того, беспокоят постоянная изжога, тош­нота, рвота на высоте болей кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение.

По профессии пациент шофер. Считает себя больным с 18 лет, когда периодически стала беспокоить изжога, особенно после упот­ребления кислых фруктов, овощей. Через год, весной, появились неинтенсивные боли в подложечной области, возникающие перед обедом и исчезающие после еды. Боли продолжались 2-3 недели, затем самостоятельно прошли. Начиная с 20 лет боли подобного характера возникали ежегодно в весенне-осенний период, затем присоединились ночные боли, заставляющие просыпаться среди ночи, чтобы выпить молоко или принять соду.

При амбулаторном обследовании по месту жительства выявлены повышенные цифры кислотности (со слов больного, проводилась рН-метрия), при рентгеноскопии желудка выявлены признаки гастри­та, язвенная «ниша» не определялась. Лечился амбулаторно, старался соблюдать диету, режим питания, при болях принимал ранитидин (30 мг в сутки), но после уменьшения болевого синдрома прием пре­парата прекращал. Периоды обострений, судя по продолжительности болей, занимали 2-3 недели. Настоящее обострение началось в марте, длится уже 3 недели и сопровождается указанными симптомами, а так­же рвотой кислым содержимым на высоте болей, что приносит облег­чение. Примеси крови в рвотных массах не было, мелена не наблюда­лась. За время обострения пациент за счет ограничений в еде (боялся есть из-за болей) похудел на 5 кг. Прием альмагеля облегчения не при­носил. Поступил в клинику для обследования и лечения.

При осмотре состояние удовлетворительное. Подкожно-жиро­вая клетчатка развита нормально. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД — 110/70 мм рт. ст., пульс -64 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации умеренное ло­кальное напряжение мышц в эпигастрии, болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастраль­ной области. Печень, селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритроциты — 5,3 млн, гемоглобин -13,2 гр%, лейкоциты — 8 тыс., формула без особенностей.

Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.

При рН-метрии: рН базальной фазы — 1,5, рН стимулированной фазы — 1,2. Уреазный экспресс-метод на Helicobacter pylori выявил инфицированность слизистой (+++).

При гастродуоденоскопии: желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы, извиты, наблюда­ется выраженный рефлюкс желчи. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке определяется хроническая язва размерами 3×4 мм, края ее возвышаются, отечны.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области, имеющий весьма характерные свойства — ночные, голодные боли, поздние боли, а также боли, про­ходящие после рвоты на высоте состояния. Боли сезонные — ухудше­ние наступает в осенне-весенний период. Боли в эпигастрии бывают при многих заболеваниях — хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хрони­ческом панкреатите. Учитывая симптомы, указанные выше, с боль­шей долей вероятности можно сделать вывод, что данный болевой синдром характерен для язвенной болезни 12-перстной кишки. Кро­ме того, следует помнить, что язвенная болезнь 12-перстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в мо­лодом возрасте). Подобная клиническая картина не свойственна другим перечисленным заболеваниям. Следовательно, информация, полученная на 1-м этапе диагностического поиска, весьма ценна для диагностики. Таким образом, можно сформулировать предвари­тельный диагноз: «Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения».

Данные исследования больного на 2-м этапе диагностического поиска не противоречат предварительному диагнозу. Обращают на себя внимание общее удовлетворительное состояние, умеренное развитие подкожно-жирового слоя. При поверхностной пальпации живота отмечаются умеренное мышечное напряжение в эпига­стральной области, локальная болезненность в пилородуоденальной области. То есть анализ данных, полученных на 2-м этапе диагности­ческого поиска, не только не противоречит первоначальному диаг­нозу, но и в известной мере подтверждает его (локальная болезнен­ность в пилородуоденальной зоне, напряжение передней брюшной стенки).

На 3-м этапе диагностического поиска получены данные, оконча­тельно подтверждающие диагноз: в общем анализе крови патология не выявлена, анализ кала на скрытую кровь отрицательный, что го­ворит об отсутствии скрытого кровотечения из язвы. При рН-метрии желудочного содержимого отмечается гиперсекреция натощак и пос­ле стимуляции. Уреазный тест на наличие Helicobacter pylori (один из важных этиологических факторов возникновения заболевания) положительный. И конечно, наиболее значимая информация получе­на при гастродуоденоскопии, при которой выявлена язва с локали­зацией в 12-перстной кишке с признаками воспаления, деформацией луковицы 12-перстной кишки (указывает на рецидивирующее тече­ние болезни).

Таким образом, окончательный клинический диагноз будет сфор­мулирован следующим образом: «Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения (с локализацией в луковице 12-перстной кишки)».

Лечение включает рекомендации по лечебному питанию (стол № 1), этиологическую лекарственную терапию (эрадикационная) -7-дневная схема — омепразол (зероцид, омизак и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день, или тет­рациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день, антисекре­торную терапию — блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (рани-тидин 0,15 г утром и 0,3 г вечером), ингибиторы протонной помпы — омепразол 20 мг по 1 таблетке 2 раза в день (4-6 недель) и тера­пию, направленную на защиту слизистой оболочки 12-перстной кишки (де-нол 120 мг по 1 таблетке 4 раза в день перед едой — 4 не­дели или вентер 500 мг по 1 таблетке 4 раза в день перед едой).

№ 2 Пациент Б., 52 года, поступил в клинику с жалобами на боли в под­ложечной области, возникающие через 20-30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3 кг за последний месяц. Первые признаки заболевания появились осенью три года на­зад (стали возникать боли в эпигастральной области через 30—40 ми­нут после приема пищи, самостоятельно принимал но-шпу и альмагель, с кратковременным эффектом), не обследовался, обратил вни­мание на сезонность появления болей (весной и осенью). Настоящее ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, боли прежне­го характера, на высоте болей наблюдалась иррадиация в спину. По­явилась отрыжка воздухом. Поступил в клинику для уточнения диаг­ноза и лечения.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледноваты. В легких дыха­ние везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД — 140/80 мм рт. ст. Пульс — 80 в минуту. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпига­стральной области. Печень, селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритроциты — 3,7 млн, гемоглобин -10,7 гр%, цветной показатель — 0,9, СОЭ — 15 мм/ч.

При ЭГДС: пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетли­вой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспа­лительно измененными краями, размерами 6×8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Произведена биопсия слизистой из краев язвы.

Гистологическое исследование: картина атрофического гаст­рита с явлениями кишечной метаплазии эпителия. Край язвы, по­павший в срез, с признаками хронического воспаления. Helicobacter pylori выявлен в небольшом количестве. рН-метрию не проводили в связи с характером локализации язвы.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего боле­вой синдром в эпигастральной области, имеющий весьма харак­терные особенности — ранние боли этой локализации. Отмечена се­зонность — ухудшение самочувствия наблюдается в весенне-осен-ний период. Такой характер болевого синдрома, с большей долей вероятности, характерен для язвенной болезни с локализацией в желудке. Согласно анамнезу, длительность болевого синдрома и диспепсии около трех лет, заболевание носит хронический харак­тер. В настоящее время, учитывая нарастание болевого, диспепти-ческого синдромов, похудания, можно говорить об обострении за­болевания. Следовательно, информация, полученная на 1-м этапе диагностического поиска, весьма ценна для диагностики. Таким об­разом, можно сформулировать предварительный диагноз: «Язвен­ная болезнь с локализацией в желудке в фазе обострения».

На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внима­ние бледность кожных покровов и видимых слизистых, что являет­ся косвенным признаком обострения заболевания (ограничение приема пищи и возможно незначительные хронические кровопоте-ри из язвы). Локальная болезненность в подложечной области де­лает диагноз наиболее достоверным и характерна для фазы обост­рения язвенной болезни.

На 3-м этапе диагностического поиска инструментальные исследо­вания позволили уточнить ряд важных особенностей заболевания. В частности, имеет место умеренная нормохромная анемия, что нахо­дит объяснение при ЭГДС, а именно наличие язвы по малой кривизне 6×8 мм, в глубине язвы сгусток крови. Это свидетельствует о состо­явшемся умеренном желудочно-кишечном кровотечении. Учитывая локализацию язвы, для исключения малигнизации проведена биопсия из ее краев. Признаки малигнизации при исследовании не выявлены, обнаружен Helicobacter pylori в небольшом количестве.

Таким образом, окончательный клинический диагноз будет сфор­мулирован следующим образом: «Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией на малой кривизне, в фазе обострения».

Больному показана четырехкомпонентная 7-дневная схема лече­ния: омепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позднее 20 часов), коллоидный субцитрат висмута 120 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и четвертый раз перед сном, метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды, амоксициллин по 500 мг 4 раза в день.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии следует продолжить лечение еще в течение 7 недель омепразолом (40 мг/сут) с последующей постепенной отменой препарата, еще в течение 2 недель — прием омепразола 20 мг.

№ 3 Пациент К., 25 лет, обратился в приемный покой больницы с жало­бами на тошноту, общую слабость, сердцебиение, повышенное по­тоотделение, частый, плохо оформленный стул черного цвета.

Ранее считал себя здоровым, хотя иногда беспокоили ночные, го­лодные боли, изжога. К врачам не обращался, периодически прини­мал соду. Накануне вечером появилась тошнота, рвоты не было, развились резкая слабость, ощущение озноба. Ночью почти не спал. В течение ночи 5-6 раз наблюдался стул черного цвета, не­оформленный. Утром слабость усилилась, появились сердцеби­ение, головокружение. Самостоятельно обратился в приемное отделение больницы по месту жительства.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожа бледная, влажная, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, пульс -112 в минуту, слабого наполнения. АД — 90/60 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет в первую очередь заподозрить у пациента признаки желудочно-кишечного кровотечения (час­тый, плохо оформленный стул черного цвета (мелена) в сочетании со слабостью, сердцебиением, потоотделе­нием). Учитывая молодой возраст больного, периоди­чески возникающие голодные и ночные боли, изжогу, можно предполагать, что источником кровотечения яв­ляется ранее не диагностируемая язва с локализацией и 12

На 2-м этапе диагностического поиска на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, что является косвенными признаками желудочно-кишечного кровотечения. Отсутствие болезненности при пальпации живота не противоречит первоначальному диагнозу.

3-й этап диагностического поиска требует исследования общего анализа крови (гемоглобин, эритроциты. гематокрит) и проведения экстренной ЭГДС (для уточнения объема и источника кровотечения). После этого необходимо решить вопрос о выборе тактики лечения (консервативное или хирургическое).

№ 1 Пациентка К., 48 лет, предъявляет жалобы на практически посто­янные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, а также при физической нагрузке, перемене положения тела.

Из семейного анамнеза известно, что мать, 72 лет, перенесла операцию холецистэктомии, отец страдал мочекаменной болезнью, умер в возрасте 68 лет от инсульта. Больная в возрасте 17 лет пе­ренесла аппендэктомию, в 45 лет — дистанционную литотрипсию по поводу камня левого мочеточника. С 25 лет отмечает повышенный вес, варикозное расширение вен нижних конечностей. Пациентка повышенного питания (98 кг при росте 164 см).

В течение последних 10-15 лет у больной возникают эпизоды ноющих болей в правом подреберье после жирной и острой пищи. По этому поводу не обследовалась, боли купировала приемом но-шпы, анальгина, баралгина. Диету не соблюдала. Настоящее ухуд­шение в течение последних двух недель: после употребления боль­шого количества жирной, жареной пищи появились описанные вы­ше боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, ознобом. Прием но-шпы, аналгетиков оказывает кратковременное действие.

При поступлении в стационар температура тела 36,6°С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Варикозное рас­ширение вен нижних конечностей. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягкоэластической консистенции, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. Селезенка не пальпируется.

В анализах крови: лейкоциты — 9100/мкл, формула без особен­ностей, эритроциты — 4,5 млн, гемоглобин — 135 г/л, тромбоциты -250 тыс., СОЭ — 22 мм/ч. Билирубин общий — 1,0 мг/дл, прямой -0,3 мг/дл, холестерин общий — 222 мг/дл, фибриноген — 4,82 г/л, общий белок — 82 г/л, альбумин — 53%, глобулины альфа-1 — 3%, глобулины альфа-2 — 7%, бета-глобулины -14%, гамма-глобулины -23%. АЛТ — 25 ME, ACT — 24 ME, ГГТ — 36 ME.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости кишечник умеренно вздут, в остальном без патологии.

При эзофагогастродуоденоскопии выявлены признаки умерен­но выраженного очагового гастрита, дуоденита, заброс желчи из 12-перстной кишки в желудок.

При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен (до 4 см в поперечнике), с пере­гибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря большое количество эхогенных структур размерами до 2,5 см. Ductus choledochus 6 мм. Поджелу­дочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность уме­ренно повышена. Панкреатический проток не расширен.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

После 2-го этапа диагностического поиска наиболее вероятным диагнозом представляется «Желчнокаменная болезнь, кальку-лезный холецистит, фаза стихающего обострения». В пользу этого диагноза говорят отягощенный семейный анамнез по желчнокаменной болезни, длительно повышенный вес боль­ной (ожирение является важным фактором риска желчнокамен­ной болезни, особенно у женщин до 50 лет), характер и локали­зация болей (ноющие боли в правом подреберье), их связь с при­емом жирной и острой пищи, эффект от спазмолитиков (но-шпа). При осмотре выявлены симптомы поражения желчного пузыря — положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. О фазе стихающего обострения говорят отсутствие у больной клинических признаков острого воспалительного процесса, нор­мальная температура тела.

Лабораторные анализы в данном случае малоинформативны. Отсутствие признаков холестаза указывает на обструкцию желч­ных путей на момент обследования, но не исключает ее в прошлом. В пользу наличия у пациентки стихающего воспалительного про­цесса говорит практически нормальный уровень лейкоцитов (9100/мкл, формула без особенностей), в сочетании с умеренно повышенной СОЭ (22 мм/ч) и концентрацией фибриногена (4,82 г/л), а также небольшая гипергаммаглобулинемия (23%).

Выявление при УЗИ увеличенных размеров желчного пузыря (4 см в поперечнике), уплотнения и утолщения его стенок, УЗ-приз-наков конкрементов желчного пузыря (эхоплотные структуры в его просвете) подтверждает диагноз желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита. Отсутствие признаков отека стенки желчного пузыря («двойной контур») позволяет исключить острый процесс в стенке пузыря.

Проведение ЭГДС позволило исключить наличие язвенной бо­лезни 12-перстной кишки или дуоденита, которые могут служить причиной типичных для холецистита болей в правом подреберье и нередко сочетаются с хроническим холециститом.

Учитывая повторные клинические проявления заболевания у па­циентки, страдающей хроническим холециститом и желчнокамен­ной болезнью, методом выбора является операция холецистэкто-мии после достижения ремиссии заболевания. В связи с большим размером камней попытки их растворения с помощью препаратов желчных кислот, вероятнее всего, окажутся безуспешными. Про­ведение литотрипсии сопряжено с рецидивом камней у 10-15% больных в течение двух лет даже при постоянном приеме препара­тов желчных кислот.

№ 2 Пациентка С, 32 года, предъявляет жалобы на озноб, слабость, го­ловную боль, разбитость, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, возникшие накануне вечером после утребления жир­ного мяса и с небольшими перерывами продолжавшиеся всю ночь. Боли усиливаются при перемене положения тела, поворотах.

Известно, что у старшей сестры пациентки в 44 года был диаг­ностирован калькулезный холецистит.

В возрасте семи лет больная перенесла гепатит А, после чего в течение нескольких лет отмечала эпизоды болей в правом подре­берье после жирной пищи, иногда сопровождавшиеся рвотой. В 18 лет при анализе желчи, полученной при дуоденальном зонди­ровании, выявлено большое количество лейкоцитов в порциях В и С. Неоднократно лечилась в санаториях (Трускавец, Железноводск), принимала желчегонные препараты. Со слов боль­ной, при повторных УЗИ желчных путей выявлялся песок. Чув­ствовала себя удовлетворительно. В анамнезе пять беременностей, завершившихся нормальными срочными родами. В настоящее вре­мя беременна, срок 18 недель.

Пациентка гиперстенического телосложения, повышенного пи­тания (индекс массы тела 33), кожные покровы чистые, иктеричность склер, температура тела 39°С. Печень не выступает из-под реберной дуги, мягкоэластической консистенции, пальпация резко болезненная. Резко положительные симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера, Мэрфи, Лепене. Живот слегка вздут. Селезен­ка не пальпируется.

В анализах крови: лейкоциты — 15100/мкл (п/я — 11%, с/я -53%), лимфоциты — 19%, моноциты — 12%, эозинофилы — 5%, эритроциты — 4200 млн/мкл, гемоглобин — 121 г/л, тромбоциты -290 тыс., СОЭ — 17 мм/ч. Билирубин общий — 2,6 мг/дл, пря­мой — 0,5 мг/дл, фибриноген — 4,82 г/л, общий белок — 82 г/л, альбумин — 5,6 г/л. АЛТ — 24 ME, ACT — 18 ME, ГГТ — 160 ME, ЩФ — 380 МЕ/л.

При эзофагогастродуоденоскопии гастроэзофагальный рефлюкс, другая патология не выявлена.

При УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличе­на (+1 см), контуры ровные, паренхима обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, ductus choledochus 6 мм. Желчный пузырь увеличен до 5 см в поперечнике, стенки утолщены, выявляется «двойной контур», УЗ-симптом Мюсси. В шейке желчного пузыря эхоплотная тень размером 1,5 см. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность нормальная. Панкреатический проток не расширен.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагности­ческие критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска жалобы на интенсивные боли в правом подреберье, длящиеся всю ночь, усиливающиеся при дви­жении, возникшие после приема жирной пищи накануне вечером, по­зволяют заподозрить вовлеченность в патологический процесс желч­ного пузыря, особенно у больной, имеющей в анамнезе гепатит А, что является предрасполагающим фактором. Пол и возраст доста­точно характерны для группы риска хронического холецистита. Кро­ме этого, застою желчи способствует беременность сроком 18 не­дель. Ранее пациентка неоднократно обследовалась и лечилась по по­воду обострения холецистита. Анамнез заболевания позволяет пред­положить, что эпизодически возникающие боли в правом подреберье после приема жирной пищи являются признаками длительно проте­кающего хронического холецистита. При УЗИ выявлены «песок» в желчном пузыре, наличие большого количества лейкоцитов в пор­циях желчи В и С, полученной при дуоденальном зондировании.

Кроме того, на 1-м этапе диагностического поиска можно выде­лить воспалительный и диспептический синдромы. Воспалительный синдром включает в себя озноб, слабость, разбитость и головную боль и свидетельствует об обострении заболевания. Диспептиче­ский синдром проявляется появлением тошноты. Оба синдрома достаточно неспецифичны.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внима­ние ожирение как дополнительный фактор, способствующий застою желчи, и фебрильная лихорадка до 39°С как объективный критерий воспалительного синдрома. Положительные симптомы Ортнера, Мэрфи, Лепене и Георгиевского-Мюсси свидетельству­ют о воспалении желчного пузыря. Обнаруженная иктеричность склер является клиническим проявлением гипербилирубинемии и, вероятнее всего, может быть проявлением подпеченочного холес-татического синдрома.

Таким образом, после проведения двух этапов диагностического поиска можно говорить о наличии у больной с положительными «желчнопузырными» симптомами воспалительного, диспептическо-го и холестатического синдромов, что может быть расценено как ост­рый воспалительный процесс желчного пузыря, сопровождающийся желтухой. Принимая во внимание пол, возраст, данные анамнеза и физического обследования с большой вероятностью можно предпо­ложить обострение хронического холецистита, сопровождающегося холестазом, что требует исключения желчнокаменной болезни.

В план обследования необходимо включить общий и биохими­ческий анализы крови, общий анализ мочи, общий анализ кала, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, ЭГДС, дуо­денальное зондирование, бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого, ЭРХПГ, динамическую билиосцинтиграфию с билирубином, меченным ра­диоактивным технецием.

На 3-м этапе диагностического поиска в анализах крови имеют­ся данные, подтверждающие наличие неспецифического «острофа­зового» воспалительного синдрома (ускорение СОЭ до 17 мм/ч, лейкоцитоз до 15 тыс. со сдвигом формулы влево: п/я — 11%, повы­шение уровня фибриногена), что свидетельствует об остроте про­цесса, и синдрома холестаза (повышение уровня билирубина, пре­имущественно за счет прямой фракции, повышение уровня ГГТ до 160 ME и ЩФ до 380 МЕ/л), что исключает гемолитический ха­рактер желтухи и свидетельствует о ее печеночном или подпече ночном происхождении. Выявленное при УЗИ увеличение желчно­го пузыря является признаком нарушения оттока желчи и говорит в пользу подпеченочного характера желтухи, а сочетание увеличения желчного пузыря с утолщением его стенок, наличие «двойного кон­тура» и УЗ-симптома Мэрфи свидетельствуют в пользу острого воспаления желчного пузыря. Описание неизмененной поджелу­дочной железы и панкреатического протока исключает опухоль pancreas, которая может приводить к сдавлению желчных путей. Отсутствие патологии при ЭГДС, кроме гастроэзофагеального рефлюкса, позволяет исключить рак фатерова соска как одной из частых причин подпеченочной желтухи.

Клинический диагноз: «Хронический рецидивирующий беска­менный холецистит в стадии обострения, среднетяжелого течения».

Данный диагноз можно поставить в соответствии с его критери­ями: характерная клиническая картина, признаки местного пораже­ния желчного пузыря, ультразвуковые признаки воспаления желч­ного пузыря, компоненты «общей» воспалительной реакции.

Пациентке показано соблюдение режима с ограничением физи­ческих нагрузок, диета с ограничением жирной и жареной пищи, консервативное лечение миотропными спазмолитиками (но-шпа, де-цител, дюспаталин, папаверин), холеретиками (одестон), проведение дезинтоксикационной терапии (в/в инфузии раствора 5% глюкозы 200-400 мл). Учитывая возникновение обострения хронического хо­лецистита на фоне беременности сроком 18 недель, больную следу­ет вести совместно с гинекологом. Назначение обезболивающих препаратов — только при крайней необходимости. При неэффектив­ности терапии и прогрессировании процесса возможно назначение фуразолидона, антибактериальных препаратов широкого спектра действия, не обладающих тератогенным действием.

№ 3 Пациентка Б., 58 лет, предъявляет жалобы на частые ноющие боли в правом подреберье, не всегда связанные с приемом пищи, физической нагрузкой, переменой положения тела.

Из семейного анамнеза известно, что мать пациентки страда­ла язвенной болезнью желудка, умерла в возрасте 72 лет от ин­фаркта миокарда, отец страдал хронической обструктивной бо­лезнью легких, умер в возрасте 68 лет от рака предстательной железы. У больной в возрасте 40 лет был диагностирован хро­нический гастрит с частыми обострениями, последнее обостре­ние около года назад. Описанные боли эпизодически отмечала в течение последних 15 лет, связывала их с гастритом. По это­му поводу не обследовалась, принимала но-шпу, мезим-форте, альмагель, без существенного эффекта. Соблюдает диету с ог­раничением жирной, острой пищи. Настоящее ухудшение в те­чение последних двух месяцев, когда после поездки в дом отды­ха и приема там непривычно острой пищи стали появляться опи­санные боли. За это время изменения стула не отмечала. Эпизодически беспокоила тошнота, не всегда одновременно с болями. В последние дни приступы болей участились, в связи с чем обратилась к врачу.

Пациентка пониженного питания (48 кг при росте 164 см), тем­пература тела 36,7°С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Вены на ногах не расширены, отеков нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги, пальпация затруднена из-за болезненности, преимущественно в точке желчного пузыря. Поло­жительный симптом Ортнера. Селезенка не пальпируется.

В анализах крови: лейкоциты — 7100/мкл, формула без особен­ностей, эритроциты — 4500 млн/мкл, гемоглобин — 125 г/л, тромбо­циты — 195 тыс., СОЭ — 18 мм/ч. Билирубин общий — 1,0 мг/дл, пря­мой — 0,3 мг/дл, холестерин общий — 200 мг/дл, фибриноген -4,22 г/л, общий белок — 82 г/л, альбумины — 54%, глобулины альфа-1 — 3%, глобулины алъфа-2 — 7%, бета-глобулины — 14%, гамма-глобулины — 22%. АЛТ — 25 ME, ACT — 24 ME, ГГТ — 36 ME.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости па­тология не выявлена.

При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки атро-фического гастрита с очаговой гиперемией в антральном отделе.

При УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, кон­туры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внут­ри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в поперечнике), деформирован, с пере­гибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря визуализируется взвесь («застойная желчь»). Ductus choledochus 7 мм. Поджелудочная железа нормаль­ных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкре­атический проток не расширен.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска жалобы на дос­таточно неспецифические ноющие боли в правом под­реберье, не связанные с приемом пищи, физической нагрузкой и переменой положения тела, без четкого эффекта от приема спазмолитиков. ферментных препаратов и антацидов, заставляют включить в диф­ференциальный диагноз достаточно большой круг заболеваний печени, желчного пузыря, головки подже­лудочной железы и желудка, при которых болевой синдром локализуется в этой области. Усиление болей после приема острой пищи, хронический гастрит в анамнезе и язвенная болезнь желудка у матери паци­ентки позволяют предположить заболевание желудка.

На 2-м этапе диагностического поиска выявлены объективные симптомы воспаления желчного пузыря, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря и положительный симптом Ортнера.

После проведения двух этапов диагностического поис­ка мы располагаем неполной информацией для уста­новления диагноза, однако на основании данных анамнеза и физического осмотра можно предположить наличие у больной обострения хронического гастрита и заболевание желчного пузыря воспалительного характера (холецистит).

В план обследовании находимо включить общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, общий анализ кала, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, ЭГДС с биопсией пяти фрагментов для верификации хронического гастрита, ультразвуковую холецистографию (для уточнения функциональной способности желчного пузыря).

На 3-м этапе диагностического поиска и анализах крови обращает на себя внимание умеренное измене­ние неспецифических маркеров воспаления: СОЭ -18 мм/ч, повышение уроним фибриногена. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости визуализируется увеличенный до 3,5 см, деформиро­ванный желчный пузырь с перегибом в шейке (свидетельствует в пользу хроническою процесса), расши­ренный до 7 мм ductus choledochus, «застойная» желчь при отсутствии расширения внутрипеченочных протоков (свидетельствует о гипотонической дискинезии желчного пузыря, а не увеличении его вследствие нарушении оттока желчи при подпеченочном холестазе). Кроме того, отсутствие камней в области проекции желчных путей при обзорном рентгеновском исследовании органов брюшной полости также позво­ляет с большой долей вероятности исключить обтурационный характер увеличения желчного пузыри на фоне холелитиаза.

Клинический диагноз: «Хронический рецидивирующий бескаменный холецистит в фазе обострения, легкого течения. Вторичная гипокинетическая дискинезия желчного пузыря. Хронический гастрит (?)».

Данный диагноз можно поставить в соответствии со следующими критериями: признаки местного поражения желчного пузыря, ультразвуковые признаки воспаления и гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, умеренное изменение «общей» воспалительной реакции. Особенностями данного случая являются стертый характер жалоб и умеренная выраженность клинической симптоматики, что характерно для легкого течения заболевания.

Принимая во внимание обострение хронического холецистита, следует рекомендовать уменьшить объем и калорийность пищи, исключить жареные, копченые блюда, яичные желтки, сливки, мясо и жиры. Учиты­вая длительность обострения (около 2 месяцев) в соче­тании с гипотонией желчного пузыря, содержащего «застойную» желчь, целесообразно назначение анти­бактериальной терапии (препараты широкого спектра с преимущественным выведением через печень в неиз­мененном виде). В связи с умеренной выраженностью воспалительного синдрома и наличием гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря воз­можно назначение холекинетиков (сорбит, ксилит, сульфат магния, карловарская соль).