Система Olga новый подход в диагностике и лечении хронических гастритов Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Рассмотрена методика гистологической оценки биоптатов слизистой оболочки желудка с использованием системы OLGA, которая позволяет выделять стадии и степени хронических гастритов. Показана эффективность практического применения системы OLGA в повседневной практике, ее преимущества перед Сиднейской системой возможность диспансеризации пациентов из группы риска по возникновению рака желудка.

Текст научной работы на тему «Система Olga новый подход в диагностике и лечении хронических гастритов»

СИСТЕМА oLGA — Новы в ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ

УДК 616.34—002.2—07—08 Поступила 1.04.2010 г.

Б.В. Саранцев, к.м.н., зав. отделом клинической патоморфологии Нижегородский областной клинический диагностический центр, Н. Новгород

Рассмотрена методика гистологической оценки биоптатов слизистой оболочки желудка с использованием і позволяет выделять стадии и степени хронических гастритов. Показана эффективность практического применения повседневной практике, ее преимущества перед Сиднейской системой — возможность диспансеризации пациентов из группы | возникновению рака желудка.

Ключевые слова: хронический гастрит, группы риска.

System OLGA — a new approach in diagnosis and treatment of the chronic gastritis

B.V. Sarantsev, c.m.s., head of a clinical pathomorphology department Nizhny Novgorod regional clinical diagnostic center, N. Novgorod

A method of the stomach mucous membrane bioptate histological assessment with the OLGA system use, permitting to distinguish the chronic gastritis stages and degrees, is regarded. An effectiveness of the OLGA system practical use in a usual practice, its advantages compared to the Sydney system — a possibility of the patient prophylactic medical examination from a group of a stomach cancer appearance risk is demonstrated.

Key words: chronic gastritis, risk groups.

Со времени основания Нижегородского областного клинического диагностического центра минуло 20 лет, и почти с первых дней его работы была организована совместная деятельность отделов клинической патоморфологии и эндоскопии по диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта (ведущее место по количеству обращающихся пациентов занимают больные с хроническими гастритами).

При диагностике данной патологии за основную рабочую классификацию была взята Сиднейская система, а чуть позднее — ее Хьюстонский пересмотр. За период применения этой системы был накоплен соответствующий опыт, она зарекомендовала себя среди эндоскопистов, патологов и врачей-гастроэнте-рологов нашего региона как очень полезная в практической работе. Недаром финский патолог P. Sipponen в 2007 г. отозвался о ней так: «Сиднейская система является не классификацией в узком смысле, а прак-

тической инструкцией». Однако несмотря на несомненные достоинства и широкую популярность, в последние годы стали отмечать некоторые ограничения, вызываемые ее громоздкостью, низкой информативностью в отношении прогноза, отсутствием возможности перевода морфологической информации в стандартизованные заключения, отражающие риск возникновения рака. Например, при выявлении атрофии слизистой оболочки желудка в лучшем случае можно надеяться на то, что после эрадикации пилорического хеликобактера процесс не будет прогрессировать. Однако с конца 90-х гг. прошлого века начали появляться сообщения о возможности обратного развития атрофии после эрадикации инфекта. Чтобы иметь ответ на принципиально важный вопрос: какие особенности атрофического гастрита следует связать с перспективой малигнизации, а какие могут свидетельствовать о возможности его обратного развития, очевидна необходимость совершенст-

Для контактов: Саранцев Борис Валентинович, тел. раб. 8(831)421-33-48.

Система OLGA — новый подход в диагностике и лечении хронических гастритов СТМ J 2010 — 3 71

вования классификации атрофического гастрита, а также связанной с ней методологии его диагностики.

В 2005 г. двое видных патологов — M. Rugge (Италия) и R. Genta (США) — предложили использовать для классификации гастрита, оценки его степени и стадии систему, давно и с успехом применяемую в классификации гепатитов. Под степенью гастрита понималась выраженность воспалительной инфильтрации, под стадией — выраженность атрофии. По аналогии с классификацией гепатита такая система должна была дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить его динамику: от обратимого воспаления на одном полюсе до выраженной атрофии, ассоциированной с повышенным риском рака желудка, на другом. Подобно тому, как стадия гепатита отражает его путь к циррозу, так и стадия гастрита отражает риск развития рака желудка.

В 2005 г. была образована новая международная группа, включающая в себя ряд известных патологоанатомов и клиницистов, которая разработала систему определения стадий гастрита под названием OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). В ней использован интегральный подход с оценкой гистологической выраженности атрофии в антральном отделе и теле желудка с определением баллов в каждом биоптате. При этом принимается во внимание следующее обстоятельство: чем сильнее выражена атрофия и больше объем поражения, тем выше риск развития рака желудка. В 2007—2008 гг. появился ряд работ по результатам применения системы OLGA, в которых показано, что у больных раком желудка преобладают III и IV стадии развития гастрита, в то время как стадий 0 и I не обнаружено. Таким образом, если при биопсии найдены III либо IV стадии, то больного следует включать в группу риска развития рака желудка, что влечет за собой применение иных подходов к ведению больного и мероприятий, относящихся к диспансеризации. Система OLGA позволяет судить о динамике гастрита, проводить корреляции с неинвазивными методами диагностики.

Для практического использования упомянутой международной группой разработана визуально-аналоговая шкала, работа с которой происходит следующим образом: изучают 5 биоптатов, взятых из тела и антрума (по 2 биоптата) и с угла желудка (1 биоптат), определяют в каждом из них процент атрофированных желез, а потом переводят проценты в баллы, используя схему, согласно которой нет атрофии — 0 баллов, атрофия до 30% — 1 балл, 31—60% — 2 балла, больше % — 3 балла. Затем новые данные в баллах сопоставляют с разработанными таблицами, в результате чего получают оценку степени атрофии, т.е. стадии развития гастрита — от 0 до IV.

Степень развития гастрита оценивают отдельно в тех же биоптатах по совокупной интенсивности лим-фоплазмоцитарной и лейкоцитарной инфильт

соответствии с визуально-аналоговой шкалой и также выражают в соответствии с таблицей ее оценки в градациях от 0 до lV.

В декабре 2009 г. В Нижегородском областном клиническом диагностическом центре было принято решение сформировать рабочую группу, состоящую из 2 эндоскопистов, 1 патолога и 1 гастроэнтеролога, для апробирования системы OLGA в условиях работы НОКДЦ. В настоящий момент изучено чуть более 20 больных. Конечно, данное количество пациентов не позволяет достаточно полно и всесторонне судить о преимуществах, эффективности или о недостатках данной системы, но даже сейчас можно говорить о целесообразности ее использования. У больных с разными анамнестическими и клиническими данными установлены различные стадии развития гастрита — от I до IV, характеризующиеся разнообразными комбинациями с его степенью, что дает возможность говорить о необходимости более индивидуализированного подхода к ведению больных и осуществлению мероприятий диспансерного порядка. Уже можно вполне уверенно судить о том, что кажущаяся на первый взгляд громоздкость и сложность описанных выше интегральных подсчетов гистологических критериев, относящихся к атрофии и инфильтрации, достаточно быстро преодолевается в ходе выработки определенного навыка при просмотре гистологических препаратов, так как предложенные визуально-аналоговые стандарты хорошо адаптированы для работы практического патологоанатома. При этом мы сохранили алгоритм гистологической оценки биоптатов, присущий Сиднейской системе, и соответствующую ей формулировку диагноза, так как применение системы OLGA в «чистом» виде исключает понятие активности воспаления с выделением ее степеней, что, на наш взгляд, является неоправданным с клинической точки зрения. Нам представляется, что таким образом будет сохранена как бы преемственность этих двух систем, выработано единое целое без наличия какого бы то ни было антагонизма.

Главный вывод нашей работы: система OLGA вполне применима к условиям практической деятельности гастроэнтерологов, эндоскопистов и патологоанатомов, но только в том случае, если будут строго соблюдаться принципы комплексности в использовании системы с неуклонным соблюдением стандартов забора материала и его интегральной оценки в процессе гистологического исследования, что представляется вполне реальным при наличии четкого взаимодействия указанных специалистов.

Работа в этом направлении в НОКДЦ будет продолжена и далее с выработкой методических и организационных рекомендаций для применения в системе здравоохранения нашего региона, что, на наш взгляд, будет способствовать повышению качества оказания медицинской помощи контингенту больных с профильной патологией.

Морфологические методы и экспертный подход при верификации атрофии слизистой оболочки желудка в биопсийной диагностике атрофического гастрита

Статья просмотрена: 3869 раз

Шиманская А. Г. Морфологические методы и экспертный подход при верификации атрофии слизистой оболочки желудка в биопсийной диагностике атрофического гастрита // Молодой ученый. — 2012. — №4. — С. 496-505. — URL https://moluch.ru/archive/39/4690/ (дата обращения: 30.03.2019).

Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите по современным представлениям рассматривается как стартовая площадка для развития неоплазии/дисплазии и рака желудка кишечного типа [6, 9]. Соответственно интегральная морфологическая оценка степени выраженности атрофии в слизистой оболочке желудка (стадия хронического гастрита) атрофических процессов рассматривается в качестве ведущего прогностического фактора развития рака [9, 13-15]. В повседневной практике врача-патологоанатома распознавание атрофии вызывает определенные сложности, связанные с разнообразием классификационных подходов, неоднозначной интерпретацией морфологических признаков, с ограничениями технического характера 3. Группа европейских и американских патологов и гастроэнтерологов, объединившихся в ассоциации Atrophy Club и OLGA ( Operative Link on Gastritis Assessment ), предложила в качестве персонифицированного риска канцерогенеза оценивать интегральный показатель атрофических изменений слизистой оболочки желудка, обозначив этот показатель стадией хронического гастрита. Стадия атрофического гастрита (0- IV ) стала ключевой характеристикой новой его классификации – OLGA system 14. В 2009 году была предложена визуально-аналоговая шкала градации атрофии, совмещенная с таблицей для определения стадии хронического гастрита – Российский пересмотр OLGA system 2.

Очевидна необходимость оценки возможности применения и разработки методов внедрения Международной классификации OLGA — system с использованием визуально-аналоговой шкалы (Российского пересмотр) на уровне практикующего врача-патологоанатома с целью обеспечения патоморфологического мониторинга и, в конечном итоге, профилактики рака желудка кишечного типа.

Целью настоящего исследования являлась оценка возможностей и ограничений методов верификации атрофии слизистой оболочки желудка для улучшения качества биопсийной диагностики хронического атрофического гастрита.

Материалы и методы исследования. Оценка пригодности текущего биопсийного материала в рутинной практике анализа материалов гастробиопсии для внедрения в диагностику принципов Российского пересмотра Международной классификации OLGA — system проведена путем анализа материала из архивов патологоанатомических отделений нескольких медицинских организаций города Омска, специализирующихся в области гастроэнтерологии, за период 2009-2011 год. Рассчитанный минимальный объем представительной необходимой выборки составил 9312 клинических случаев (серий микропрепаратов), представленных 21156 гастробиоптатами.

Для анализа воспроизводимости современной классификации хронического гастрита (стадии, как выраженности атрофии) использован метод оценки согласия экспертов (каппа Коэна), который на сегодняшний день является основополагающим методом для оценки совпадений заключений [10]. При проведении расчетов оценивали результаты парного сравнения показателей («каждый с каждым»). Рассчитывали медиану от всех значений каппы для каждого исследователя – индивидуальный показатель согласия, и медиану от полученных индивидуальных показателей – генеральная взвешенная каппа. Разработанный дизайн исследования предусматривал четырехэтапный просмотр материала с оценкой уровня согласия между экспертами. Взвешенная каппа рассчитана для номинальных параметров (градация и стадия атрофии), невзвешенная – бинарных (есть атрофия/нет атрофии). Оценку каппа-коэффициента проводили согласно рекомендуемым критериям [10]: менее 0,2 – плохое согласие, плохая степень согласованности; от 0,21 до 0,4 – удовлетворительное согласие (сносное), удовлетворительная степень согласованности; от 0,41 до 0,6 – умеренное согласие (среднее), умеренная степень согласованности; от 0,61 до 0,8 – хорошее согласие, хорошая степень согласованности; более 0,81 – очень хорошее (превосходное) согласие, очень хорошая степень согласованности.

В состав созданной группы экспертов входили 24 врача-патологоанатома: 12 «молодых» патологов с опытом работы 1-3 года и 12 стажированных патологов с опытом работы более 5 лет, для которых диагностика хронического гастрита является одним из компонентов рутинной морфологической диагностики. Все эксперты были патологоанатомами «общего профиля», то есть среди них не было лиц, специализирующихся исключительно в патологии желудка.

Группы экспертов работали в очной форме в различных режимах: первый этап без предварительного обучения, спустя 1-2 недели — второй этап — после устного индивидуального обучения, третий этап спустя 2-3 недели после обучения с целью оценки воспроизводимости и повторяемости результатов («выживаемость знаний»). После третьего этапа проводили обучение врачей-патологоанатомов по идентификации морфологических маркеров атрофии с помощью разработанного многоуровневого учебно-методического комплекса с использованием созданной компьютерной базы данных (рис. 1).

На всех этапах экспертам были предложены микропрепараты с проведением оценки интегрального показателя – стадии хронического гастрита. Материалом для данной исследовательской точки послужила референтная коллекция клинических случаев, представляющая собой 14 серий микропрепаратов, отобранных патологами-экспертами в рамках работы III съезда Российского общества патологоанатомов, – по 4-5 рекомендуемых современными классификациями биоптатов от каждого пациента из антрального отдела и тела желудка с окраской гистологических срезов гематоксилином и эозином, в отдельных случаях предлагались препараты с ШИК-реакцией в сочетании с альциановым синим при рН = 2,5 с целью простоты визуализации метапластических изменений.

Рис 1. Структура и содержание многоуровневого учебно-методического комплекса

Оценка валидности признаков атрофии слизистой оболочки желудка проведена путем расчета чувствительности, специфичности с связанных с ними показателей (прогностическая ценность положительного и отрицательного результата теста, отношения правдоподобия для положительного и отрицательного результатов). При наборе материала в данной исследовательской точке критериями исключения являлись наличие неопределенной атрофии, очаговой гиперплазии, полипов, интраэпителиальной неоплазии/дисплазии, аденомы с явлениями интраэпителиальной неоплазии/дисплазии, рака, эрозивно-язвенного дефекта. Для оценки практической пригодности использования выбранных нами гистохимических и иммуногистохимических маркеров атрофии слизистой оболочки желудка (речь идет, разумеется, о косвенных маркерах), нами были использовали принципы текущей критериальной валидности, которая характеризует способность маркерного признака измерять некоторые качества объекта и коррелировать с некоторым референтным внешним критерием, которым для нас является гистологическая характеристика атрофии. В связи с этим, в качестве такого референтного внешнего критерия мы составили коллекцию биоптатов &#; 250 гистологических препаратов).

При оценке наличия атрофии слизистой оболочки желудка по бинарной схеме: «есть атрофия &#; нет атрофии» критерий согласия (каппа Коэна) экспертов равнялся 1,0. Достигалось это достаточно искусственно заданными условиями отбора: выбраковывался любой гистологический препарат, по поводу которого хотя бы у одного эксперта было сомнение о наличии в нем атрофии слизистой оболочки желудка. Затем из оставшихся 118 образцов (гистологический препарат &#; парафиновый блок) методом рандомизации были выбраны 50 блоков. Из этих блоков приготовили серийные срезы, в которых и была проведена детекция маркерных признаков. Аналогичным методом были отобраны 50 образцов слизистой оболочки желудка, залитых в парафин, в которых отсутствовала атрофия слизистой оболочки.

Все микропрепараты имели одинаковый спектр гистологических, гистохимических и иммуногистохимических методов исследования, выбранных нами для простоты визуализации признаков метапластической атрофии.

Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки (2 – из тела, 2 — из антрального отдела желудка, 1 – из угла желудка) фиксировали в 10%-ном нейтральном забуференном формалине (рН 7,2 – 7,4) в течение 12 — 24 часов, заливали в парафин по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Для определения профиля муцинов и типирования очагов кишечной метаплазии в клетках слизистой оболочки желудка использовались реакции с 1%-ным альциановым синим при рН=2,5 (кислые сиаломуцины), ШИК реакция на основе стандартной методики с основным фуксином, а также комбинация методов: альциановый синий (рН=2,5) + ШИК. Детекцию сульфомуцинов с помощью диамина железа дополняли окраской альциановым синим при рН=2,5.

Иммуногистохимическое исследование выполняли на парафиновых срезах. Демаскировку антигена проводили в цитратном буфере (рН=6,0) при кипячении на водяной бане в течение 1 часа.

В качестве первичных антител использовали мышиные моноклональные антитела (табл. 1). Биотилинированные антитела второго слоя и стрептавидин, меченный пероксидазой входили в систему визуализации KP -500 (“ Diagnostic Biosystems ”, США). В качестве хромогена использовался 3,3-диаминобензидина тетрахлорид, входящий в коммерческий указанный выше набор детекции. Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера в течении 30 секунд – 2 минут.