Киста малого таза у женщин: причины, диагностика, профилактика и прогноз

Объемные образования малого таза в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ) обозначаются кодом от С51 до D29, дифференцируются на злокачественные (C51-C63) и доброкачественные (D25-D30) опухоли. За последние 10 лет частота гинекологических онкопатологий выросла на 8,5 %. Наиболее фатальной формой новообразований является рак яичников, занимающий 4-е место среди причин летальности всех онкологических заболеваний.

Причины образований опухолей малого таза у мужчин и женщин

Очаговые новообразования в малом тазу могут возникать в костях, мочеполовых органах, кишечнике. Факторы, при которых образовывается опухоль, достоверно не установлены. Исследования выявили высокую заболеваемость раком в высокоразвитых странах. Это связывают с особенностями питания, употреблением жирных высококалорийных продуктов, алкоголя, никотина, кофеина, хотя убедительных доказательств нет.

Наиболее вероятными причинами развития онкологии малого таза принято считать следующие обстоятельства:

• гормональный фактор: бесплодие, гормональная стимуляция и индукция овуляции;
• злокачественные образования молочных желез в анамнезе;
• овуляторная гипотеза Фаталла;
• наследственная предрасположенность: семейный рак яичников, молочной железы и яичников, а также синдром Линча II.

У новорожденных появление кисты яичника обычно объясняется влиянием материнских эстрогенов плаценты. В подростковый период у девочек возможно развитие гематокольпоса вследствие скопления менструальных выделений  из-за девственной плевы или атрезии вагины. Женщины детородного возраста чаще страдают онкологическими заболеваниями по причине патологической беременности, а также травмирования органов репродуктивной системы при родах, кесаревом сечении. Самой частой карциномой малого таза у мужчин является опухоль предстательной железы.

При обследовании у мужчин и женщин иногда встречаются врожденные образования — гидатиды яичника, возникающие во время внутриутробного развития половых органов. Патология протекает бессимптомно, к ее хирургическому лечению прибегают крайне редко.

Классификация новообразований тазовой локализации

В соответствии с хирургической классификацией местно-распространенных опухолей, расположенных в малом тазу, выделяют 4 вида новообразований:

1. К первой группе относят опухоли, незначительно поражающие прилегающие к ним анатомические структуры. Для их оперирования достаточно атипичного или плоскостного оперативного удаления органов.
2. Вторая группа включает образования, прорастающие в толщу ближних структур и образующие трудноразделимые конгломераты органов, вызывающие формирование инфильтрата малого таза.
3. Третья объединяет опухоли, распространение которых приводит к возникновению свищей: мочепузырно-кишечного, мочепузырно-влагалищного, влагалищно-кишечного или совмещенного.
4. При четвертом варианте новообразования диссеминируют на костные или мышечно-апоневротические ткани, сдавливают крупные магистральные артерии.

Классификацией Grade новообразования типируются по степени дифференцировки клеток опухоли в следующем порядке:

• Gх – не удается определить степень различия клеток;
• G1 – высокая степень дифференциации;
• G2 – клетки со средней степенью функциональных различий;
• G3 – низкодифференцированные;
• G4 – клетки опухоли не имеют отличий.

Определение функциональных различий играет большую роль при выборе способа терапии, а также  объема лечебных мероприятий.

Органные и внеорганные перитонеальные опухоли, локализованные в малом тазу, развиваются из следующих мезодермальных тканей:

• липомы, липогранулемы — жировая клетчатка;
• лейомиосаркомы — гладкомышечные;
• фибромы – фиброз соединительной ткани);
• рабдомиосаркомы — поперечнополосатая мускулатура;
• лимфангиосаркомы, лимфангиомы поражают сосуды лимфатической системы;
• узловые гиперплазии, лимфомы;
• гемангиомы, гемангиосаркомы.

Для забрюшинных новообразований характерно обнаружение крови в испражнениях, развитие анемии вследствие кровопотерь, боли в нижней части живота, запоры.

Симптомы опухоли малого таза у женщин зависят от типа новообразования. Морфологическая классификация объемных образований яичников подразделяет их на 8 основных видов:

• эпителиальные;
• стромальноклеточные, поражающие половой тяж и строму;
• липидноклеточные;
• герминогенные;
• гонадобластомы;
• неспецифичные для яичников новообразования;
• неклассифицированные или недифференцированные;
• метастатические (вторичные);
• опухолеподобные образования.

Доброкачественные кисты в малом тазу представляют собой опухолевидные новообразования, внутри которых имеется полость с жидким содержимым. У них отсутствует пролифера­тивный рост, их капсула растягивается по мере накопления жидкости.

В зависимости от ее характера выделяют следующие разновидности кист:

• фолликулярная (встречается наиболее часто, до 80%);
• киста желтого тела (лютеиновая);
• Тека-лютеиновая;
• гипертекоз, гиперплазия стромы;
• эндометриоидная;
• пиовар (воспалительная);
• параовариальная;
• поликистоз яичников.

К доброкачественным образованиям яичника относятся также многокамерные кисты с полостью, разделенной перегородками на несколько отделений.

Разновидности опухолей матки и маточных труб

По особенностям гистологического строения доброкачественные образования делят на типы:

• миома (фиброзная) развивается из клеток гладкой мускулатуры;
• лейомиома — подслизистая, подбрюшинная, межмышечная;
• рабдомиома возникает из поперечнополосатой мышечной ткани;
• полип — разрастание железистой ткани.

Выделяют следующие виды злокачественных маточных опухолей:

• аденокарцинома — онкология эндометрия, чаще развивается на фоне гормональных изменений в постклимактерический период;
• плоскоклеточный рак — происходит из плоского многоклеточного эпителия;
• диморфный железистоплоскоклеточный — смешанной этиологии;
• светлоклеточный — поражаются гландулоциты;
• серозный — встречается редко, обычно после 50 лет;
• муцинозный — железистый;
• самым опасным считается недифференцированная карцинома.

Частота заболеваемости онкологией маточных труб крайне мала и составляет 0,1-1,9%. Данная группа образований изучена недостаточно, распознается с трудом уже на последних стадиях.

Трубчатые карциномы по гистологическим особенностям делятся на следующие типы:

• аденокарцинома;
• сосочковая аденокарцинома;
• эндометриоидная;
• желе­зисто-солидная опухоль;
• низкодифференцированная карцинома.

Отличительными клиническими признаками новообразований матки являются вагинальные и ректальные кровотечения, нарушение менструального цикла, выделения во время менопаузы, тянущие боли внизу живота, примесь крови в моче, односторонняя отечность ног.

Характерные признаки кистозных образований малого таза

На развитие опухолевидных, лютеиновых или фолликулярных кист у женщин репродуктивного возраста указывает увеличение яичников. Злокачественные образования дифференцируются по их клинико-эхографическим признакам. Фолликулярные кисты рас­полагаются сбоку по отношению к матке, имеют свойство хорошо смещаться. Для них характерна следующая эхо-картина:

• однокамерные, правильная, овальная форма;
• диаметр в пределах 3-10 см, обычно 6 или 7 см;
• тонкие стенки, внутри – гладкие;
• анэхогенное содержимое, присутствует дистальное усиление от задней стенки;
• в стенке кисты имеются единичные сосуды.

Фолликулярные кисты обычно исчезают на протяжении 1-3 месяцев.

Серозные или муцинозные цистаденомы имеют небольшой размер, гладкие стенки, чаще бывают односторонними. Эхоструктура может определяться как гомогенная, у муцинозных кист конгломератное содержимое с наличием гиперэхогенной взвеси.

Кисты эндометрия с неоднородным содержимых с многочисленными включениями выявляются с одной стороны, представляют собой однокамерные опухоли, капсула неравномерно утолщена из-за сгустков крови.

Генерализованные формы карцином яичников отличаются неправильными очертаниями конгломерата кист солидного строения. Их границы размыты, по наружному контуру просматриваются разрастания. У большинства диагностируется асцит. Опухоль прорастает в толщу матки в виде гипоэхогенных метастазных узлов.

Кисту малого таза следует отличать от экзocтoза – доброкачественного  нароста костно-хрящевой ткани. Причинами его развития являются различные заболевания опорно-двигательного аппарата, травмы.

Методы диагностики

Выявления различных факторов необходимо для выбора эффективной тактики лечения. Диагностика новообразований малого таза включает следующие мероприятия:

• сбор анамнеза;
• физикальный осмотр — гинекологическое исследование, пальпация лимфоузлов;
• лабораторная диагностика — развернутый анализ крови, общий анализ мочи, определение биохимических показателей, тест на онкомаркеры, коагулограмма, забор мазков шейки матки;
• обследование с применением специального оборудования.

Инструментальная диагностика опухолей малого таза основана на применении следующих методик:

• аспирационной биопсии эндометрия;
• пункции полостей образований;
• диагностического выскабливания, лапароскопии, которые позволяют определить гистологические характеристики новообразования;
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости выполняют с целью определения степени распространенности патологического образования, изучения состояния лимфатических узлов;
• рентгенографии грудной клетки;
• контрастной магниторезонансной томографии (МРТ) области малого таза, чтобы оценить глубину инвазии опухоли;
• при экстрагенитальном распространении новообразования назначают позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ);
• всем пациентам делают электрокардиографию (ЭКГ).

Ультразвуковое исследование является рутинным методом диагностики опухолей малого таза.

При новообразованиях небольшого размера наиболее информативна трансвагинальная эхография, если образование превышает 6–7 см рациональнее проводить трансабдоминальную эхографию.

Для выбора оптимальных вариантов терапии рекомендуется проводить дополнительные исследования. По показаниям делают цитологический анализ смывов с брюшины, а также цитоскопию, кольпоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию, сцинтиграфию костей. После хирургического удаления опухоли проводят ее гистологическое исследование.

Особенности терапии

Пациентам с подозрением на функциональную кисту яичника необходимо спустя несколько менструальных циклов пройти контрольную эхографию. В благоприятном случае отмечается уменьшение размеров образования на протяжении 4 месяцев. Если имеются осложнения, боль, сбои цикла или киста превышает 5-6 см показано оперативное удаление опухоли. При наличии воспалительных процессов назначают курс антибиотиков.

Основным принципом лечения является максимальное сохранение органов и тканей, а также малоинвазивность. Опухолевидные новообразования небольших размеров без осложнений лечат с помощью комбинированных оральных контрацептивов, вазоактивными средствами, способами метаболической терапии. Более кардинальными методами лечения являются цистэктомия, лапароскопия, эндокоагуляция и репозиция яичника.

При наличии доброкачественных или злокачественных опухолей у пациентов репродуктивного возраста выполняют цистэктомию, овариоэктомию, биопсию здорового яичника. Во время менопаузы проводят операцию с тотальной или субтотальной гистерэктомией с маточными придатками, при необходимости проводится лучевая терапия.

В послеоперационный и постлучевой период рекомендовано симптоматическое обезболивание, правильное сбалансированное питание, контроль функционирования кишечника и предотвращение образования запоров, легкая физическая нагрузка.

Возможные последствия и осложнения

Наиболее частыми осложнениями кист малого таза являются апоплексия и перекрут ножки. Всегда присутствует риск разрыва капсулы кистозного образования, образования ковоизлияний внутрь полости.

Перекрут ножки кисты и апоплексия клинически проявляются признаками острого живота. При перекруте при эхографии видны утолщения стенок, иногда определяется двойной контур из-за отека и кровоизлияний. О тяжести патологического процесса свидетельствует отсутствие или наличие кровоснабжения ткани яичника. Апоплексия возникает по причине разрыва кистозной капсулы или кровоизлияния.

Вследствие нарушения функционирования лимфатической системы органов малого таза в послеоперационный период имеется вероятность развития осложнений в виде лимфореи, лимфокисты, лимфостаза, серомы, отека.

Способы профилактики новообразований малого таза

Предотвратить развитие гинекологических опухолей, а также преобразование доброкачественных образований в злокачественные, помогает регулярное наблюдение за женщинами и мужчинами, особенно входящими в группу риска по онкологическим заболеваниям.

С целью профилактики рекомендуется проводить физикальное обследование пациентов, включающее гинекологический осмотр, анализ микрофлоры влагалища. Следует ежегодно выполнять ультразвуковое исследование забрюшинного пространства, брюшной полости, малого таза. Прооперированным больным на протяжении 3 лет УЗИ делают каждый квартал 4 раза в год, в течение 4-го и 5-го годов – раз в полгода.

Не менее 1 раза в год необходимо проходить рентгенографию грудной клетки. При наличии жалоб или симптомов косвенно либо непосредственно указывающих на опухоль, а также обнаружении уплотнений при осмотре, следует выполнять углубленное диагностирование с применением более информативных методов исследования.

Прогноз и выживаемость пациентов

Одной из самых трудных в онкологии является проблема диагностики и лечения опухолей. Большинство новообразований малого таза обнаруживается на поздних стадиях развития, а терапевтические мероприятия зачастую не приносят желаемых результатов.

Общая выживаемость пациентов с онкологией половых органов за пятилетний период остается на уровне 35–40 %. Согласно статистике смертность от рака яичников стоит на 5 месте, опережая злокачественные образования матки. В течение первого года с момента выявления патологии умирает около 35% больных. Прогноз при лечении новообразований на 1 стадии составляет 75-85%, второй до 75%, третьей до 25%, выживаемость пациентов с 4 стадией не более 10%.

За последнее время отмечается незначительное повышение уровня пятилетней выживаемости примерно на 3-4%. Это обусловлено не только повышением качества методов диагностики, но и применением эффективной платиновой химиотерапии герминогенных образований (дисгерминомы, недисгерминомы, дермоидные кисты) и диссеминированных видов рака яичников.

Источник